находим много философов (самые знаменитые среди них Пифагор, Эмпедокл, Демокрит), которые были сведущими в этом искусстве. Но именно Гиппократ из Коса, согласно некоторым — ученик Демокрита, первым из всех достоин вечной памяти как человек, медицинские знания которого были такими же выдающимися, как и его литературный талант, и который отделил философию от медицины».
Четвертая часть
ВЕЛИЧИЕ И ПРЕДЕЛЫ ГИППОКРАТИЗМА
Несмотря на разногласия, которые появляются среди врачей «Гиппократова сборника» (они могут зависеть от личности авторов, от принадлежности к разным медицинским школам, а также от времени написания), несмотря на внутренние споры (в частности, по проблеме отношений философии и медицины), остается общая мировоззренческая позиция, определенное единство взглядов врача на больного и болезнь. Это то, что мы называем гиппократизмом.
В предыдущих частях книги мы уже останавливались на некоторых важных аспектах гиппократизма: деонтология врача в его отношениях с больными во второй части, рациональный подход к болезни и критические соображения врача о своей деятельности в третьей части. Не будем к этому возвращаться. Остается дополнить этот очерк новыми аспектами, такими как метод наблюдения, концепция здоровья и болезни, концепция природы, и одновременно сделать заключение о значении гиппократизма, подчеркивая его заслуги и не скрывая его слабости. Наконец, нужно дать представление о богатстве и сложности истории прочтения гиппократизма от античности до наших дней. Но речь, конечно, не о том, чтобы излагать эту историю, которая так же обширна, как и история аристотелизма.
Глава I
ОТ НАБЛЮДЕНИЯ ВИДИМОГО К РЕКОНСТРУКЦИИ НЕВИДИМОГО
Одним из выдающихся достоинств врача-гиппократика является его способность наблюдать и записывать свои наблюдения с величайшей тщательностью. Замечания, которые он делает по своей теме, двух категорий: одни имеют общий характер и касаются общего строения всех людей. Это замечания анатомического порядка. Другие же носят частный характер и относятся к клиническим признакам каждой наблюдаемой болезни. Разумеется, бывает, что эти две категории тесно переплетены, однако для анализа будет удобнее их разделить. Мы начнем с клинического наблюдения, более доступного, чем анатомия, и поэтому менее нуждающегося в реконструкции.
Все, что возможно заметить, наблюдая за внешними проявлениями болезни, отмечается, так как мельчайшая деталь может иметь значение признака. Прогноз, как и диагноз, может исходить только из совокупности признаков. Некоторые тексты дают советы врачам о способе наблюдения. С помощью чего нужно наблюдать? Что нужно наблюдать? На первый вопрос ответ ясен. Наблюдать нужно не только зрением, начеку должны быть все чувства. Вот, что мы читаем в самом начале справочника для хирурга: «Или вещи сходные, или вещи несходные, начиная с самых важных, самых легких, с тех, которые полностью известны во всех отношениях. Вещи, которые возможно увидеть, тронуть, услышать. Вещи, которые возможно ощутить зрением, прикосновением, слухом, носом, языком, разумом. Вещи, которые возможно узнать всем тем, с помощью чего мы узнаем».
Трудно даже представить количество интерпретаций, которые вызвал этот текст, начиная с древнейших комментаторов. Гален, который сам его комментировал, сохранил многие из них. Древние комментаторы прибегали к различным ухищрениям, чтобы «спасти» Гиппократа: он не мог написать одно и то же в двух предложениях, два раза подряд сказать, что врач должен наблюдать зрением, прикосновением и слухом! На самом деле это обыкновенные заметки, повторяющиеся, чтобы уточнить и дополнить главное.
Также в форме заметок в двух книгах «Эпидемий» сохранились советы о средствах наблюдения:
«(Знать), что с помощью глаз, ушей, носа, рук создаются суждения. Больной. Врач, узнающий или прикасаясь, или нюхая, или пробуя на вкус. Волосы, цвет лица, кожа, сосуды, связки, мышцы, ткани, кости, спинной и головной мозг, то, что исходит от крови, внутренностей, живота, желчи, других жидкостей, суставов, биений, дрожи, конвульсий, икоты, то, что относится к дыханию, дефекации: средства, с помощью которых мы узнаем».
«Взять тело больного как предмет для изучения: зрение, слух, обоняние, осязание, вкус, разум».
Эти тексты совпадают: наблюдение врача за больным производится чувствами и разумом. Зрение ставится первым. Это естественно. Иногда врач должен был сделать предварительный прогноз на расстоянии и произвести первое обследование только с помощью визуального наблюдения. Первые признаки — это признаки, доступные зрению: сначала лицо, потом, поза больного или, как говорят медики, декубитус, затем движения его рук. Автор «Прогноза» оставил по всем этим пунктам замечания удивительной точности.
Описание черт лица, возвещающих приближение смерти, является самым известным описанием «Сборника» и называется «Лицо Гиппократа».
«Прежде всего врач должен изучить лицо больного, похоже ли оно на лицо здоровых людей, и особенно похоже ли оно на то, какое оно у него (обычно). Если оно похоже, это наиболее благоприятно. Если состояние наиболее противоположное обычному, это наиболее опасно. Вот признаки такого состояния: заострившийся нос, впалые глаза и виски, холодные и сморщенные уши, мочки ушей приподняты, кожа лба сухая, натянутая, цвет лица желтый или черный, мертвенно-бледный или синюшный. Если в начале болезни лицо имеет такой вид и еще невозможно сделать выводы по другим признакам, нужно спросить, может, больной не спал, нет ли у него сильного поноса, не голоден ли он. И если он дает утвердительный ответ на один из этих вопросов, нужно думать, что признаки менее опасны. Если лицо имеет такой вид по этим причинам, такое состояние проходит за день или за ночь. Но если он дает отрицательный ответ на эти вопросы и состояние не проходит в интервале указанного времени, нужно знать, что больной близок к смерти.
Но если болезнь продолжается еще на третий день или на четвертый и лицо имеет такой вид, нужно спросить о том, что я рекомендовал выше и изучить все другие признаки: признаки всего лица, тела и глаз.
Если глаза избегают света, если они невольно плачут, если они косят, если один глаз меньше другого, если глазной белок красный или мертвенно бледный, если на нем появились маленькие черные сосуды, если вокруг зрачков появились глазные корки, если они блуждающие, выпученные или глубоко впавшие, если зрачки сухие и тусклые, если цвет лица изменился к худшему, нужно думать, что все это плохо и зловеще.
Нужно также исследовать, что появляется под глазом во время сна: если часть белка видна снизу, и веки не сомкнуты, и это не является следствием поноса или очищения желудка, или просто больной имеет обыкновение так спать, то это зловещий признак, который предвещает смерть. Если веко загибается, мертвенно-бледное или желтое, или с какими-либо другими признаками, нужно знать, что больной близок к смерти. Также предвещающим смерть признаком, являются отвислые, холодные и совершенно белые губы».
