повреждения. По его мнению, повреждение и выпадение функций сложных структур приводит в действие простейшие, соподчиненные реакции. Из выше сказанного видно, что в структуре синдрома должно быть как минимум два его элемента:
Поражение двигательного анализатора с одной стороны приводит к парезам и параличам и одновременно высвобождает филогенетически древние двигательные реакции — патологические рефлексы (растормаживаются подкорковые структуры). Признаки выпадения демонстрируют нам стабильные, не изменяющиеся симптомы и симптомокомплексы. Признаки второго структурного элемента синдрома изменчивы, текучи, лабильны. Во втором структурном элементе мы часто недооцениваем фактора депривации. Например: при катаракте сенсорный компонент зрительного анализатора выключен, в результате чего сохранные структуры, корковое представительство зрительного анализатора оказывается в неадекватных условиях (нет информации об окружающем — зрительная депривация), это автоматически может приводить к замене истинных зрительных раздражителей их фантомами, призраками — галлюцинации Шарля Боне.
Другой пример: при Корсаковском синдроме или в делирии имеет место фиксационная амнезия — отсутствие адекватного запоминания окружающего и происходящих событий может заместиться псевдореминисценциями и конфабуляциями, т. е. иллюзиями и галлюцинациями памяти. Эйдетические галлюцинации могут возникнуть только в условиях сенсорной депривации, а если же ее нет, мы будем наблюдать псевдогаллюцинации. Дальнейшее изучение психопатологических феноменов должно привести нас к мысли об универсальности этих механизмов.
Если соотнести учение Джексона с биологией, станет понятным, что он является последователем Дарвина в медицине: эволюция — плюс симптомы, диссолюция — минус симптомы. Работа Джексона оказала большое влияние на две ведущие психиатрические школы (немецкую и французскую). Ее влияние сказалось в том, что она объединила их в понимании синдрома. Именно это позволяет психиатрам различных школ и направлений понимать друг друга. Достаточно сказать, что в немецкой школе Крепелин создал учение о нозологии, регистрах и течении психических заболеваний. Почти одновременно во французской школе, Эй создает нечто подобное. Определения нозологических единиц в обеих школах близки и взаимопонятны.
Названо два структурных элемента синдрома: выпадение анатомического органа или его функции; функционирование сохранных элементов в условиях выпадения (депривации), что создает еще один вид симптомов (ущербная деятельность). Эти структурные элементы синдрома характерны для болезней любого биологического вида, однако для человека, носителя разума, склонного к естественной рефлексии этого недостаточно, т. к. он способен осмыслять свое бытие, свое болезненное состояние. Т. о., в медицине, в отличие от ветеринарии, синдром имеет и третий структурный элемент.
О третьем структурном элементе синдрома последнее время очень много говорят, написано несколько монографий, проводятся конференции, но, несмотря на это, большая часть врачей все чаще его просто- напросто игнорирует. А ведь это
В большинстве случаев третий структурный элемент ограничивается характерологическими реакциями, но под влиянием окружающей обстановки, характера заболевания, установок личности могут весьма значительно видоизменяться. Сравните переживания и поведение балерины и конторского служащего при экземе на открытых участках кожи — реакции окажутся почти несравнимыми. Или, например: эпилептоиды конституционно озлоблены, иной раз взрывчатую реакцию дают на малейшее противоречие, но она всегда опредметчивается или мелочами окружающей обстановки, или иной раз только воспоминаниями. Но при ближайшем рассмотрении оказывается, что и эпилептоидность неоднородна. Реакции пациента могут быть самыми разнообразными: от брутальной злобности до занудливости. Несмотря на все выше сказанное, личностные реакции достаточно однотипно адаптируют человека к изменившимся условиям.
Возможно и более примитивное реагирование, сходное с реакциями животных. Различают два основных биологически вида реакций: двигательная буря и ступор. Оба вида реакции целесообразны для вида, они могут способствовать выживанию вообще, хотя для индивидуума могут оказаться роковыми. Вид — все, индивидуум — ничто в биологии. Человек нередко реагирует так на экстремальные ситуации. При землетрясении в Ашхабаде было замечено, что одни застывают в самых неожиданных позах, никак не реагируя на окружающее, другие бесцельно мечутся, как птица, попавшая в комнату. И в том и в другом случае есть шанс на спасение, хотя шансов на гибель значительно больше, но хотя бы часть первых или вторых спасется, в чем и проявляется целесообразность двух полярных способов реагирования. Но такие реакции характерны не только для экстремальных ситуаций, они часты в любой непривычной обстановке, в условиях ломки динамических стереотипов. Призывники: одни депремированы, с тоской вспоминают о материнской заботе, моторно вялы и заторможены (субдепрессия — эквивалент ступора), другие наоборот — эйфоричны, болтливы.
Но необходимо заметить, что эти состояния определять клиническими терминами нельзя, т. к. это всего-навсего реакция адаптации. Другим примером может служить состояние после перенесенной операции, когда значительно уменьшены степени свободы (ломка динамического стереотипа) и перед личностью стоят новые адаптационные задачи. И в этих случаях наблюдаются все те же два типа адаптационных реакций: либо кататимно окрашенная депремированность, либо эйфоричность с элементами анозогнозии (при этом больные, еще находясь в стационаре, начинают нарушать предписанный им режим). Оба типа реакций являются витальными механизмами адаптации. На любую депривацию, ломку динамического стереотипа первая личностная реакция непроизвольна, ее надо учитывать в состоянии больного, не усугублять ее тяжесть. Т. о, в каждой болезни можно выделить как минимум два типа реакций: витальные, адаптационные и характерологические, возникающие в ответ на депривацию. Длительность первых более коротка, чем вторых, но обе ограничиваются двумя — шестью неделями. Если реакции задерживаются на более длительный срок, т. е. пролонгируются, надо искать уже эпитимные тенденции, а сами реакции, по-видимому, уже можно будет назвать невротическими. Хотя, конечно же, границы между витальными и характерологическими реакциями с одной стороны, и невротическими с другой весьма условны, расплывчаты. Быть может, единственным дифференциальным критерием могут служить появившиеся эпитимные тенденции.
Нельзя не упомянуть и о влиянии культуры, моды на поведение больного человека. Микроинфарктом пациенты нередко эпатируют, сифилис же тщательно скрывают от окружающих.
Коротко подытоживаем сказанное. Синдром состоит из трех структурных элементов:
1. Выпадение функции.
2. Деятельность сохранных структур в условиях депривации.
3. Личностная реакция на факт депривации и ломку динамического стереотипа.
Следующей нашей задачей, по-видимому, будет классификация психопатологических синдромов. В своей практике мы отказались от традиционной классификации по сферам психической деятельности. Как нам кажется, предлагаемая дидактическая схема будет ближе практическому врачу. Большинство психических заболеваний, в частности психозов, приводит к остановке онтогенетического развития личности, а затем и к специфичной дефицитарности. Последнюю в свою очередь можно разделить на два типа, в связи с чем мы выделяем два сквозных синдрома, которые сопровождаются вполне определенными этапными и преходящими синдромами. Именно по этой схеме мы попытаемся дать классификацию синдромов.
