наступает временное улучшение состояния. В 18–20 % случаев норму введения инсулина снижают, а в 2– 10 % случаев отменяют совсем. Кажется, что наступило улучшение или даже полное исцеление. Однако ремиссия постепенно или внезапно заканчивается, и все попытки продлить ее с помощью лекарств, витаминов или каким-либо другим способом до настоящего времени не приводили к успеху.
Почему необходима инсулинотерапия
Как бы ни хотелось утверждать обратное, без инсулина при сахарном диабете 1-го типа не обойтись.
Больным сахарным диабетом 1-го типа необходима заместительная инсулинотерапия, имитирующая секрецию инсулина в физиологических условиях. Однократное введение инсулина не приводит к положительным результатам, необходимо использовать различные виды препаратов инсулина, вводя их от 2 до 6 раз в день. Чем больше инъекций, тем лучше режим инсулинотерапии соответствует физиологическому.
Первые препараты инсулина получали из поджелудочной железы крупного рогатого скота и свиней, так как их белковые молекулы сходны по химическому строению с белковыми молекулами человека. Иногда использовался китовый инсулин. Наиболее близок к человеческому свиной инсулин, отличающийся лишь одной аминокислотой, в то время как бычий инсулин отличается тремя аминокислотами.
На сегодняшний день для лечения больных сахарным диабетом бычий и китовый инсулин не применяются, а свиной используется редко и только высокой степени очистки. Их заменил человеческий инсулин естественного происхождения или синтезированный.
В зависимости от времени начала и продолжительности действия препараты инсулина делятся на группы:
• инсулины сверхкороткого и быстрого действия;
• инсулины короткого действия или «простые» инсулины;
• инсулины средней продолжительности действия или «промежуточные» инсулины;
• инсулины длительного действия;
• смешанные инсулины, получаемые комбинацией инсулинов разной продолжительности действия.
Инсулины сверхкороткого и быстрого действия представляют собой препараты, время начала действия которых находится в диапазоне от 3 до 15 минут, максимальный эффект наступает через час, а продолжительность действия составляет 3–5 часов. Такие инсулины вводят за 5–10 минут до еды или непосредственно перед ней. Быстродействующие инсулины очень удобны для людей, ведущих активный образ жизни, их применяют при острых инфекциях, стрессах, во время приема лекарств, способствующих увеличению сахара в крови, при непереносимости других препаратов инсулина, при увеличении количества углеводов в пище и при повышении сахара в крови после еды, когда другие инсулины не действуют.
Инсулины короткого действия вводят 1–6 раз в сутки, они начинают действовать в течение 15–60 минут. Максимальный эффект наступает через 1,5–4 часа, а длительность действия зависит от величины дозы. При малых дозах — 4–5 часов, при больших дозах — 6–8 часов. Инсулины короткого действия применяют для комбинированной терапии вместе, но не обязательно одновременно, с инсулинами средней продолжительности и длительного действия, а также для лечения сахарного диабета, проходящего на фоне кетоацидоза, инфекций с высокой температурой тела, операциях, травмах и других заболеваниях.
Инсулины средней продолжительности действия применяются как базовые — базальные. Их действие начинается через 1,5–2 часа, максимальный эффект возникает через 6–10 часов, а общая продолжительность действия, в зависимости от величины дозы, составляет 12–14 часов. Вводятся такие инсулины 1–2 раза в сутки.
Инсулины длительного действия также применяются как базовые. Начало их действия происходит через 3–4 часа, максимальный эффект достигается через 8–10 часов, продолжительность действия при малых дозах 14–16 часов, при больших дозах — 24 часа. Инсулины длительного действия вводят один, реже два раза в сутки. Однако при дозах более 0,6 ед. на 1 кг массы тела препараты следует вводить за 2–3 инъекции в сутки в разные места тела больного.
Смешанные или комбинированные инсулины применяются главным образом при традиционной инсулинотерапии диабета 1-го типа и для инсулинотерапии сахарного диабета 2-го типа. Действие этих инсулинов начинается через 30 минут после введения, общая длительность действия составляет 14–16 часов, а максимальный эффект зависит от соотношения инсулинов: чем больше в смеси «простого» инсулина, тем раньше он возникает.
Режим инсулинотерапии у каждого больного индивидуальный и зависит от целей контроля содержания сахара в крови. Больной под контролем врача должен постоянно поддерживать равновесие между введенным инсулином и потребностью в нем, определяемой режимом питания и физическими нагрузками. В настоящее время используются два вида инсулинотерапии: традиционная и интенсивная. Интенсивная инсулинотерапия появилась в начале 90-х годов XX века, до этого существовала только традиционная инсулинотерапия.
Традиционная инсулинотерапия предполагает введение инсулина преимущественно средней продолжительности действия в сочетании с инсулином короткого действия. Инъекции обычно делают 2 раза в сутки, соотнося действие инсулина с приемом пищи, в связи с чем больной должен принимать пищу в строго определенное время не менее 5–6 раз в сутки. Однократное введение инсулина больные сахарным диабетом 1-го типа применяют только в период ремиссии.
При двукратном режиме ввода инсулина 2/3 суточной дозы больной обычно получает перед завтраком и 1/3 перед ужином. Каждая инъекция на 1/3 состоит из инсулина короткого действия и на 2/3 из инсулина средней продолжительности действия. Однако эти соотношения строго индивидуальны и всегда согласуются с врачом.
Для инъекций также используют комбинации инсулина простого и длительного действия и другие разнообразные сочетания уже в готовых смесях. Однако не рекомендуется смешивать для одной инъекции три препарата инсулина различной длительности действия — короткого, промежуточного и длительного. В таких комбинациях пики действия разных видов инсулина могут накладываться и приводить к затяжным снижениям уровня сахара в крови с последующим резким его увеличением ночью или утром. Лучше сделать дополнительную инъекцию инсулина.
При традиционной инсулинотерапии необходимо соблюдать следующие основные правила. Они совсем не сложные и заключаются в следующем:
• получаемая суточная доза инсулина должна быть так мала, как только возможно, и так велика, как это необходимо;
• доза инсулина в одной инъекции не должна превышать 40 ед.;
• необходимо помнить, что маленькие дозы инсулина обладают более короткой продолжительностью действия, чем большие дозы;
• у инсулина более высокой концентрации немного замедленная скорость всасывания, а следовательно, и длительность действия препарата;
• максимум действия вводимых препаратов инсулина должен соответствовать приему пищи.
Следует помнить, что препараты человеческих инсулинов имеют меньшую продолжительность действия, чем свиные. Более раннее начало действия таких препаратов позволяет делать инъекцию за 15 минут до еды или даже непосредственно перед приемом пищи.
Если при двукратном введении инсулина сохраняется высокий уровень сахара натощак, необходимо перенести вечернюю инъекцию инсулина длительного действия на более позднее время, например на 23 часа. В этом случае перед ужином необходимо сделать инъекцию инсулина простого действия.
Когда используется режим трехкратных инъекций инсулина, то 40–50 % суточной дозы вводят перед
