Травматология и ортопедия: конспект лекций

недели.

Ранения мягких тканей

К ранениям мягких тканей относятся ранения кожи, слизистой оболочки, глубоколежащих тканей (подкожной клетчатки, мышц и др.), а также сухожилий, сосудов и нервов. В результате нарушения целостности кожи происходит микробное загрязнение раневой поверхности, что может привести к развитию банальной или анаэробной инфекции.

Классификация ранений мягких тканей

Резаные раны возникают в результате непосредственного воздействия острого оружия на поверхность кожи. Образуются ровные гладкие края раны, зияние которой определяется эластичностью тканей и направлением линии разреза. Одновременно могут повреждаться сосуды, нервы, мышцы и сухожилия.

Рубленые раны образуются при опускании острого оружия на кожу под углом. Края раны оказываются разошедшимися и зазубренными.

Колотые раны – результат глубокого проникновения острого тонкого инструмента. Возможно ранение полостей или суставов. Вследствие небольшого поперечника ранящего орудия и малого диаметра раневого канала края раны быстро склеиваются.

Ушибленные раны возникают в том случае, если какая-нибудь часть тела вступает в контакт с жестким препятствием и имеется твердая опора в виде костей черепа или другой кости.

Раздавленные, размозженные раны образуются вследствие воздействия тупого орудия с широкой поверхностью при противопоставлении твердой опоры. Эти раны имеют рваные края.

На участке кожи нарушается питание. При попадании кожи между жесткими поверхностями происходит ее сильное повреждение, возникает некроз.

Укушенные раны. Вследствие укуса животным или человеком в рану могут поступать высоковирулентные возбудители раневой инфекции. На этом основании не следует пренебрегать даже небольшими укушенными ранами.

Крысы, мыши, кошки, собаки и лисицы являются переносчиками тяжелого инфекционного заболевания – бешенства. Змеиные укусы из-за возможного развития параличей (в результате действия нейротоксина) и гемолитических осложнений особенно опасны.

Укусы насекомых вызывают местный отек, покраснение и центральный некроз в месте укуса. Иногда возникает воспаление с абсцедированием.

Огнестрельные ранения могут быть сквозными или слепыми. Пулевые раны более тяжелые и чаще приводят к летальному исходу, чем осколочные. Минно-взрывные ранения сопровождаются множественными раздробленными переломами, прежде всего костей стопы и нижней трети голени, массивными отслойками мышечных групп и обнажением кости на большом протяжении, часто носят сочетанный характер вследствие общего воздействия взрывной волны значительной интенсивности на организм пострадавшего.

Разделение ран на асептичные и бактериально загрязненные условно, поскольку даже хирургические раны содержат микроорганизмы в большем или меньшем количестве.

Раны могут быть одиночными и множественными. Следует различать также сочетанные раны, когда один ранящий агент повреждает несколько органов. При повреждении химическими или радиоактивными агентами следует говорить о комбинированном поражении.

По отношению к полостям ранения подразделяют на проникающие и непроникающие.

Могут быть с повреждением и без повреждения внутренних органов, костей, суставов, сухожилий, мышц, кровеносных сосудов и нервов.

Диагностика. При ранах мягких тканей определяются:

1) точная локализация, форма, состояние краев раны, ее размеры (три измерения), направление раневого канала;

2) вид и интенсивность кровотечения;

3) признаки раневой инфекции;

4) наличие или отсутствие повреждения сосудов, нервов, сухожилий, мышц, костей, суставов.

Первая помощь при ранении направлена на остановку и предупреждение микробного загрязнения и развитие инфекции.

При любых ранах вводится противостолбнячная сыворотка в количестве 3000 АЕ по Безредко.

Амбулаторному лечению подлежат поверхностные небольшие раны, не проникающие в полости тела, не сопровождающиеся повреждением крупных сосудов и нервов, сухожилий и костей.

Раны резаные и рубленые с ровными краями не подлежат хирургической обработке.

В амбулаторных условиях производят первичную хирургическую обработку (ПХО) поверхностных ран с размозженными, рваными, неровными краями и сильно загрязненных землей.

Вне зависимости от степени загрязнения раны соблюдение принципов асептики при первичной хирургической обработке обязательно. Сначала проводится обработка окружности раны. Сбривают волосы в окружности раны, кожу отмывают от грязи и крови тампонами, смоченными бензином, 0,5 %-ным раствором нашатырного спирта или мыльной водой с последующим высушиванием и двукратным смазыванием раствором йода, йодонатом или другим антисептиком.

Операционное поле изолируется стерильными салфетками или полотенцем.

В амбулаторных условиях применяют местную инфильтрационную анестезию 0,25 %-ным или 0,5 %-ным раствором новокаина с антибиотиками или проводниковую анестезию (на пальцах), реже – внутрикостную.

Понятие «радикальность первичной хирургической обработки» определяет соблюдение определенных требований:

1) широкое рассечение раны, в основном выходного отверстия, с экономным иссечением краев поврежденной кожи, превращение ее в своеобразный зияющий кратер, дающий доступ к глубоким очагам повреждения и обеспечивающий наилучшие условия для процессов биологического самоочищения;

2) декомпрессивная фасциотомия основных костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента, а при необходимости – и проксимального;

3) ревизия раневого канала и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, инородных включений, мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями;

4) иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей, являющихся базой формирования и распространения очагов вторичного некроза в окружности раневого канала вследствие аутокаталитического ферментативного протеолиза;

5) многократное орошение раны растворами антисептиков с аспирацией промывной жидкости;

6) сохранение всех осколков, связанных с надкостницей и мягкими тканями;

7) полноценное дренирование раны;

8) околораневая инфильтрация и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия;

9) рыхлая тампонада салфетками, смоченными антисептическими жидкостями, водорастворимыми мазями и сорбентами осмотического действия;

10) адекватная иммобилизация поврежденного сегмента конечности.

Ушивание раны следует проводить таким образом, чтобы предотвратить формирование остаточных полостей и карманов в глубине раны. На мышцы и толстую подкожную жировую клетчатку отдельно накладывают кетгутовые швы, а на кожную рану – второй этаж шелковых (капроновых, лавсановых) узловых швов. Между швами на 1–2 суток оставляют обычно выпускник для раневого экссудата.

Если есть угроза развития раневой инфекции (загрязненные раны, поздно произведенная или неполноценная хирургическая обработка, наличие недренирующихся раневых карманов, мацерация кожи, ушибы и кровоизлияния в окружающие ткани и др.), то рану не зашивают, а рыхло тампонируют салфетками, смоченными антисептическим раствором.

Размозженные, ушибленные раны и сильно загрязненные землей, особенно если оставлены ткани