5) межреберный путь;
6) перекрестный путь осуществляется по кожным и подкожным лимфатическим сосудам, переходящим среднюю линию;
7) путь Героты, описанный в 1897 г. При блокаде опухолевыми эмболами основных путей оттока лимфы, последняя через лимфатические сосуды, располагающиеся в эпигастрии, прободающие оба листка влагалища прямой мышцы живота, попадает в предбрюшинную клетчатку, оттуда – в средостение, а через венечную связку – в печень.
Формы проявления рака молочной железы Гипотиреоидная форма – рак молодых (4,3 %), встречается в возрасте 15–32 лет. Особенности: гипотиреоз, раннее ожирение, месячные до 12 лет, часто встречаются фолликулярные кисты яичников и гиперплазия ткани. Прогноз неблагоприятный, течение стремительное, быстро развиваются отдаленные метастазы.
Яичниковая форма имеет место у 44 % женщин. Патогенетические влияния для этой группы связаны с функцией яичников (родами, половой жизнью, фиброадено-матозами). Прогноз неблагоприятный из-за быстрой лимфогенной диссеминации, мультицентрического роста.
Гипертензионно-надпочечниковая (39,8 %) – больные 45–64 лет, страдают ожирением, повышением возрастного уровня холестерина, кортизола, гипертонической болезнью. Характерны фибромиомы матки, диабет, признаки интенсифицированного старения. Прогноз неблагоприятный в связи с частотой диф- фузно-инфильтративных форм.
Старческая, или гипофизарная (8,6 %) – встречается у женщин в глубокой менопаузе. Характерны возрастные изменения. Прогноз сравнительно благоприятный, процесс длительно локализован, метастазирование развивается позже и протекает медленно.
55. Классификация рака молочной железы по системе TNM
Т – первичная опухоль
Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
То – первичная опухоль не определяется.
Tis – преинвазивная карцинома: интрадуктальная или лобулярная карцинома
Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам.
Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
– T1mic (микроинвазия) – опухоль до 0,1 см в наибольшем измерении.
– Т1а – опухоль до 0,5 см в наибольшем измерении.
– Tib – опухоль до 1 см в наибольшем измерении.
– Tic – опухоль до 2 см в наибольшем измерении. Т2 – опухоль до 5 см в наибольшем измерении.
Т3 – опухоль более 5 см в наибольшем измерении.
Т4 – опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу. Грудная клетка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц.
– Т4а – распространение на грудную стенку.
– Т4Ь – отек (включая «лимонную корочку»), или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже железы.
– Т4с – признаки, перечисленные в Т4а и Т4Ь.
– T4d – воспалительная форма рака. N – регионарные лимфатические узлы
Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения.
N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом, или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах.
N3 – метастазы в подключичных лимфатических узлах с метастазами (или без них) в подмышечных лимфатических узлах или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения с метастазами (или без них) в подмышечных или внутренних лимфатических узлах молочной железы.
– N3a – метастазы в подключичных лимфатических узлах.
– N3b – метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения.
– N3c – метастазы в надключичных лимфатических узлах.
56. Классификация метостазов, клинические формы рака молочной железы
М – отдаленные метастазы
Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО – нет признаков отдаленных метастазов. M1 – имеются отдаленные метастазы.
Клинические формы рака молочной железы
I. Узловая.
II. Диффузная инфильтративная:
1) отечно-инфильтративная;
2) воспалительная (инфламаторная):
а) маститоподобная;
б) рожеподобная Панцирная.
III. Рак в протоке.
IV. Рак Педжета.
Узловая форма. Наиболее часто встречаемая среди других форм рака молочной железы (75–80 %). На ранних стадиях опухоль обычно не причиняет неприятных субъективных ощущений. Единственной жалобой, как правило, является наличие безболезненного плотного опухолевидного образования или участка уплотнения в том или ином отделе железы, чаще – в верхненаружном квадранте.
При обследовании оцениваются 4 категории признаков:
1) состояние кожи;
2) состояние соска и ареолы;
3) особенности пальпируемого уплотнения;
4) состояние регионарных лимфатических узлов. При осмотре определяется симметричность расположения и форма молочных желез, состояние кожных покровов, ареолы и соска. Даже при небольших (до 2 см) опухолях можно определить симптом «морщинистости». При центральном расположении опухоли даже при незначительных размерах можно заметить втяжение соска и отклонение его в сторону.
При пальпации можно определить «минимальный» рак – около 1 см, все зависит от локализации опухоли. При поверхностном или краевом ее расположении при самых малых размерах вследствие укорочения Купферовских связок появляется симптом «морщинистости», или втяжения кожи над опухолью. Узел при пальпации чаще безболезненный, без четких контуров, плотной консистенции, ограниченно подвижный вместе с окружающей железистой тканью.
Отек и инфильтрация кожи – симптом «лимонной корки», различного рода деформации ткани железы, заметное на глаз втяжение кожи над опухолью – симптом «умбиликации», отечность ареолы и уплощение соска – симптом Краузе, прорастание и изъязвление кожи, втя-жение и фиксация соска и т. д. Отмечаются признаки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов: наличие одиночных плотных, увеличенных, безболезненных узлов или в виде конгломератов.
В метастатической стадии присоединяются симптомы опухолевой интоксикации: слабость, головокружение, потеря аппетита и т. д. Появляются симптомы поражения других органов: кашель, одышка, боли в брюшной полости и костях, что требует уточняющей диагностики с целью установления стадии заболевания.
