Детская хирургия: конспект лекций

15 мг/кг);

4) после начала инфузионной терапии и перевода (при необходимости) ребенка на ИВЛ производят иммобилизацию (без репозиции) поврежденных конечностей с использованием проводниковой анестезии или блокады мест переломов;

5) обязательна постоянная катетеризация мочевого пузыря с учетом почасового диуреза. Контроль эффективности терапии по соотношению артериального давления, центрального венозного давления, почасового диуреза и объема циркулирующей крови с последующим выбором соответствующего лечения;

6) инфузия 4 %-ного раствора гидрокарбоната натрия (5 мл/кг) и концентрированной глюкозы с инсулином и витаминами (20 %-ный раствор глюкозы – 5 мл/кг, 1 ед. инсулина на 25 мл этого раствора, витамины группы В, а также С – 150 мг);

7) тактика в отношении оперативного вмешательства такая же, как и в предыдущие стадии.

ЛЕКЦИЯ № 3. Острые заболевания легких и плевры

Поражения дыхательных путей, требующие неотложной помощи, многообразны. Сюда относятся врожденные пороки развития легочной ткани (лобарная эмфизема, врожденные кисты легкого), воспалительные заболевания легких и плевры (деструктивная пневмония с внутрилегочными и легочно— плевральными осложнениями).

Клинически каждое патологическое состояние проявляется специфическими особенностями. Для пороков развития характерны признаки дыхательной недостаточности, степень которых может быть различной.

При воспалительных заболеваниях, кроме дыхательной недостаточности, обычно в значительной мере выражены признаки интоксикации организма.

Диагностика легочно—плевральных осложнений нередко затруднена. Это особенно касается поражений легких при деструктивных пневмониях.

Правильное распознавание патологического процесса, его характера, распространенности определяет своевременность и объем хирургической помощи. Диапазон вмешательства широкий: от пункции до сегментэктомии или, крайне редко, удаления пораженного легкого.

Несмотря на различия хирургического лечения, принципы послеоперационного ведения больных в известной степени едины: кроме борьбы с дыхательной недостаточностью, санации плевральной полости и трахеобронхиального дерева, они предусматривают антибактериальную, общеукрепляющую и стимулирующую терапию.

Следует лишь подчеркнуть, что многообразный характер патологических процессов определяет показания к применению различных форм лечения, в основе которых лежит индивидуальный подход к каждому пациенту.

1. Пороки развития легких. Лобарная эмфизема

Врожденная лобарная эмфизема встречается редко. Она возникает в результате разрыва альвеолярных перегородок при стенозах приводящих бронхов различного происхождения (порок развития долевого бронха, частичная закупорка избыточно растущей слизистой, сдавление аномально расположенным сосудом) либо является следствием дефекта развития легочной паренхимы (фиброзная дисплазия, коллагенизация).

При лобарной эмфиземе измененная доля легкого увеличена в размере, растянута воздухом, напряжена, не спадается. Вследствие этого остальные отделы легкого сдавлены и не участвуют в дыхании. Наиболее часто поражаются верхние доли легкого, реже – средняя и нижние.

Клиническая картина

Лобарная эмфизема проявляется затрудненным дыханием нередко с продолжительным выдохом, приступами цианоза одышкой, кашлем. Тяжесть симптомов зависит от степени нарушения бронхиальной проходимости. По клиническому течению лобарные эмфиземы целесообразно разделять на острые и хронические.

Острое течение лобарной эмфиземы обычно наблюдается у детей первых месяцев жизни (нередко вскоре после рождения) Заболевание проявляется прогрессивным нарастанием признаков дыхательной недостаточности.

Общее состояние ребенка тяжелое, кожные покровы бледные с цианотичным оттенком; видны мелкоточечные подкожные кровоизлияния, губы синюшные. Определяется резкая одышка, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Грудная клетка бочкообразной формы.

Перкуторно над легочным полем на стороне поражения выявляется высокий тимпанит, при аускультации дыхательные шумы отсутствуют. Границы сердца смещены в здоровую сторону. Тоны сердца приглушены.

Решающее значение в постановке диагноза лобарной эмфиземы имеют данные рентгенологического исследования. На обзорной рентгенограмме грудной клетки видно, что пораженный отдел легкого резко вздут, на повышенно воздушном фоне его – тени средне—и крупнокалиберных сосудистых разветвлений. Соседние участки легкого коллабированы. Раздутая доля частично проникает в противоположную сторону грудной клетки, смещая средостение и образуя медиастинальную грыжу.

Установлению правильного диагноза, кроме обычных клинико—рентгенологических методов, при хронической форме заболевания помогают бронхография и бронхоскопия, при которых определяются сужение долевого бронха, смещение и сближение бронхов здоровых отделов легкого.

При остром течении лобарной эмфиземы проведение других дополнительных диагностических методов исследования часто бывает невозможным, так как нарастающее ухудшение общего состояния ребенка требует немедленного оказания хирургической помощи.

Хроническое течение лобарной эмфиземы наблюдается чрезвычайно редко.

В таких случаях явления дыхательной недостаточности нарастают медленно, организм приспосабливается к возникшим изменениям и компенсирует их. Заболевание обычно выявляется во время профилактических осмотров или рентгенологических обследований.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать лобарную эмфизему следует с легочной кистой и диафрагмальной грыжей.

При легочной кисте клинические проявления заболевания могут быть острыми или хроническими, с признаками дыхательной недостаточности.

Правильному диагнозу помогают данные рентгенологического исследования. Легочные кисты на рентгенограммах выглядят хорошо очерченными воздушными полостями округлой формы, без сетчатого рисунка, характерного для лобарной эмфиземы. Нередко все же дифференциальный диагноз на основании клинико—рентгенологических данных чрезвычайно труден.

Окончательно характер патологического процесса в таких случаях выявляется во время оперативного вмешательства и после гистологического исследования препарата.

Диафрагмальная грыжа при наличии асфиксического компонента у новорожденных по течению сходна с острой формой лобар—ной эмфиземы. В сомнительных случаях окончательный диагноз ставится после рентгенологического исследования с контрастным веществом. Контрастирование петель кишечника, находящихся в плевральной полости, делает диагноз диафрагмальной грыжи несомненным.

Лечение

Лечение врожденной лобарной эмфиземы во всех случаях хирургическое. При остром течении заболевания с клинической картиной выраженной дыхательной недостаточности операция должна предприниматься по экстренным показаниям. В случаях хронического течения вмешательство осуществляется в плановом порядке.

Предоперационная подготовка. Объем и продолжительность подготовки больного к операции зависят от характера клинических проявлений.

При остром течении предоперационная подготовка ограничивается несколькими (2–3) часами. Больному назначают кислород, сердечные средства, согревают и переводят в операционнуюОперативное лечение. Характер хирургического вмешательства определяется локализацией поражения и сводится к лобэктомии Удаление долей легкого производят из переднебокового тора—котомического доступа в четвертом или пятом межреберье при полубоковом положении больного.

Технически лобэктомии осуществляются по правилам, изложенным в специальных руководствах по