сохранения жизни, из этого вовсе не следует, что они на него согласятся.
Было бы ошибкой думать, что есть хоть какие-то объективные стандарты, позволяющие определить истинные потребности пациента. Действительно ли Марку нужен анализ, рекомендованный Хаусом? Если здоровье — единственная цель, и анализ — единственное, что может помочь Марку ее достичь, Хаус убедительно докажет, что тест нужен. Но в реальном мире ситуации намного сложнее. Диагностические процедуры связаны как с потенциальными выгодами, так и с потенциальными рисками, — равно как и отказ от них. В случае Марка анализ может обеспечить диагноз, но может и не обеспечить, совершенно точно вызвав дальнейшее ухудшение его здоровья или даже смерть. Если анализ и подтвердит диагноз, лечение может оказаться неэффективным. С другой стороны, без этого анализа Марк может умереть или его состояние может не ухудшиться или даже станет лучше. Хаус может ошибаться. Не существует объективного способа взвесить все плюсы и минусы предложенного Хаусом теста. Следовательно, правильного ответа на вопрос «Нужен ли Марку этот анализ?» также не существует. Ответ требует оценочных суждений, а они субъективны, и версия Марка не обязательно совпадет с мнением Хауса. В сериале выбор обычно происходит между жизнью и смертью: без медицинского вмешательства пациент определенно умрет. В реальном мире выбор не всегда так жесток. Решения, касающиеся лечения больного колена, шишки на лбу, искривления носовой перегородки, простатита и т. д., далеко не так трагичны. И если после тщательного рассмотрения всех «за» и «против» пациент решил, что не хочет предложенного лечения, врач не имеет права настаивать.
Вторая проблема, затронутая Даксом в фильме, связана с важным понятием — автономией личности и соответствующим этическим принципом, который врачи Хауса также регулярно нарушают.
Ценность автономии личности подтверждает эксперимент, проведенный философом Робертом Нозиком.[111] Представим себе, пишет Нозик, что существует «машина ощущений», которую можно подключить прямо к мозгу, чтобы вызывать у людей чувство счастья. Например, если для счастья вам надо выбить триста очков в боулинге, победить в реалити-шоу «Американский идол», покататься на «Ламборгини» и окончить Гарвард, машину можно запрограммировать на производство этих ощущений. «Вы будете верить во все, что якобы с вами происходит. Остальные тоже могут подключиться, поэтому совершенно необязательно возвращаться в реальность, чтобы пообщаться со знакомыми. (Не думайте о том, кто будет обслуживать эти машины.) Согласитесь ли вы подключиться к такой машине навсегда, заранее запрограммировав ваши заветные мечты?»
Нозик выяснил, что большинство людей ответят отрицательно, — это доказывает, что у нас есть другие, более важные ценности, чем ощущение счастья. Подключение к машине лишает чувства власти над своей судьбой: раз ощущения — продукт деятельности машины, человек не реализовал свою автономию, ничего не сделал и ничего не добился. В конечном счете патернализм, практикуемый Хаусом и его командой, может делать пациентов счастливыми, но, как машина ощущений, не дает им проявлять свободную волю. Эксперимент Нозика и случай Дакса доказывают, что для людей независимость важнее счастья.
Есть основания надеяться, что большинство врачей, в отличие от Хауса, не считают пациентов идиотами. Порой уважение к автономии личности требует признать решение пациента, кажущееся врачу ошибочным. Значит, цена за право осуществлять автономию личности — риск принятия неверных решений, и многие люди готовы платить эту цену.
Таким образом, в реальном мире существуют веские основания сомневаться в приемлемости патернализма. Однако нельзя сказать, что этически патернализм никогда не бывает оправданным. Важно проводить различие между случаями, когда пациенты полностью автономны и способны сами принимать решения, и случаями, когда такая способность у них ограничена или отсутствует.[112] Соответственно, неприятие патернализма господствующей медицинской этикой верно в отношении к дееспособным взрослым, но не к младенцам, маленьким детям и взрослым с серьезной задержкой в умственном развитии. Более того, самостоятельные люди могут испытывать временное ограничение автономии в результате заболевания, воздействия лекарств, физических или психологических травм, — как в описанном случае из эпизода «Навсегда». Даже если Хаус прав и Кара уже не «недееспособна», она не может рассуждать здраво и есть серьезные основания задуматься, соответствует ли сиюминутное решение ее долгосрочным целям и ценностям.
В целом, возражения против патернализма лучше оставить при себе, когда его применяют, чтобы не нанести пациенту вред. При этом следует принимать во внимание такие факторы, как масштаб и неизбежность вреда, вероятность причинения вреда без медицинского вмешательства, наличие альтернативных методов и средств предотвращения вреда. В некоторых ситуациях на основании анализа этих факторов можно однозначно одобрить патернализм. В других, однако, разумный человек может не согласиться с патерналистским ответом. Опыт Хауса-пациента в «Трех историях» и существенный разброс мнений трех студентов — хорошая иллюстрация такой ситуации. Как бы то ни было, врачи в реальном мире не могут оправдывать патернализм идиотизмом больного. Этическая оправданность ограничения автономии пациента требует куда более глубокой рефлексии, чем показано в вымышленном мире сериала «Доктор Хаус».
Кэтрин Сартин
ЕСЛИ НЕ РЕЗУЛЬТАТ ОПРАВДЫВАЕТ СРЕДСТВА, ТО ЧТО?
Слава богу, Хаус всегда (или почти всегда) ставит правильный диагноз — обычно в заключительные десять минут эпизода, когда результат назначенной сомнительной процедуры дал либо ключ к разгадке, либо решающее доказательство и позволил исключить альтернативные диагнозы. Несмотря на это, Хаусу постоянно приходится защищать свои сомнительные (и часто опасные) действия перед другими. Легко представить, как он говорит: «Если не результат оправдывает средства, то что?»
Кто такой утилитарист?
На первый взгляд Хаус со своим подходом «результат оправдывает средства» поступает как последователь утилитаризма этической теории, разработанной Иеремией Бентамом (1748–1822) и Джоном Стюартом Миллем (1806–1873). Утилитарист считает пользу основой нравственности и критерием оценки человеческих поступков; для него поступок хорош или нравственен, если он приносит наибольшую пользу максимальному количеству людей. Поэтому утилитарист оценивал бы, как назначенная Хаусом процедура повлияет не только на пациента и его семью, но и на врачей, и даже на всю больницу. Нравственные поступки — это поступки, которые приносят в целом пользу, безнравственные — это поступки, которые приносят в целом вред.
Похоже, во многих случаях Хаус оценивает свои действия с позиций утилитаризма — оправдывает их хорошими результатами. Например, в эпизоде «Смысл» (3/1) он хочет сделать инъекцию кортизола пациенту, который уже восемь лет парализован и лишен возможности общаться с людьми. Хаус говорит Кадди, что, если его диагноз верен, кортизол вернет пациенту возможность ходить, обнимать сына и танцевать с женой. Если же Хаус ошибается, хуже от укола не станет. Он четко дает понять, что потенциально хороший для всех результат оправдывает инъекцию.
Теперь вспомним его рассуждения в эпизоде «Не будите спящую собаку». Ханне требуется немедленная пересадка печени. Ее любовница Макс подходит для донорства и хочет отдать часть печени Ханне. Но команде становится известно, что перед болезнью Ханна планировала разрыв с Макс. Это ставит врачей перед дилеммой: если они расскажут об этом Макс, та может передумать и Ханна умрет; если не расскажут — обе женщины останутся живы. Хаус считает, что говорить не надо, потому что две живых и здоровых женщины лучше, чем одна, даже если кому-то из них придется пережить душевную травму. Хаус снова оправдывает свои действия тем, что они ведут к наилучшему результату из возможных.
