параноидной форме). Эти расстройства наблюдаются на фоне внешних мимико-пантомимических проявлений физического и психического увядания. В отличие от атеросклеротических расстройств, отсутствуют мимические проявления слабодушия, грубых расстройств памяти, очаговых неврологических поражений. По сравнению со старческим психозом, больные обнаруживают мимико-пантомимическую личностную сохранность. Вместе с тем, следует иметь ввиду сравнительно часто встречающиеся в клинической практике комбинации сенильной и сосудистой, инволюционной и сосудистой патологии, что получает отражение в мимике больных.
Особенности мимики при мозговых опухолях зависят как от локализации опухоли, так и от наличия гидродинамических расстройств. Большинству больных с оглушением различной степени (загруженностью) присущ мимический ансамбль, придающий им вялый, безразличный вид. При этом больные заторможены, адинамичны, их веки несколько опущены, игра мимики невыразительна, замедлена, малоподвижна, пуста, гипотонична. Нередко создается впечатление нарастающей сонливости. При лобно-базальной локализации опухоли, наряду с расторможенностью, морией, склонностью к нелепым, ребяческим шуткам, гебоидностью, некритичностью, характерны гипермимия, дисмимия.
Возможность вызвать мимические реакции, применяя различные раздражители (болевые, обонятельные, вкусовые и так далее), может быть использована в качестве дифференциально- диагностического признака при разграничении сопора от комы.
При олигофрении наблюдается большое разнообразие мимико-пантомимических расстройств. Это связано с недоразвитием различных мозговых систем, участвующих в формировании психомоторных функций и мимического ансамбля. Олигофрения может проявляться, в частности, моторным инфантилизмом (несоответствие развития психомоторики возрасту, обусловленное недоразвитием пирамидных путей). При этом наблюдается некоординированность мимических движений и моторики вообще, наличие синкинезий, неловкость произвольных движений, дефекты речи, нарушение тонуса мышц, ритма движений. Выделяется клиническая форма олигофрении, связанная с церебеллярной моторной недостаточностью. Ей присущи типичные мозжечковые симптомы (изменение мышечного тонуса, асинергия, атаксия, нарушение координации), нарушение гармоничности, плавности локомоторики и координации мимического ансамбля. При олигофрении с преобладанием экстрапирамидной неполноценности характерно отставание в формировании мимических и двигательных автоматизмов, их дисгармония, бедность, невыразительность. Олигофрения, обусловленная врожденной или приобретенной лобной недостаточностью (Гуревич М. О.), характеризуется недостаточностью или невозможностью образования моторных стереотипов, включая мимические, нарушением последовательности и целенаправленности их осуществления при внешней подвижности, иногда чрезмерности движений. Многие статические и динамические особенности мимики при олигофрении связаны с анатомическими аномалиями черепа и лицевого скелета, с разнообразной неврологической и эндокринной патологией, с дефектами органов чувств (например, при врожденной или рано приобретенной слепоте отмечается разглаженность лобной мышцы из-за ее бездеятельности), с расстройствами речи.
При олигофрении в степени идиотии и имбецильности на лице больных совершенно четко выражается малоумие, тупоумие. Это может сочетаться с гипомимией, а при эретической форме — с гипермимией и синкинезией. У больных идиотией иногда отмечаются стремление к подражаниям, попытки повторить мимику окружающих (эхомимия), кроме того, могут быть двигательные стереотипии, склонность к гримасничанью. Иначе обстоит дело с олигофренией в степени дебильности. Обнаружение при ней мимических расстройств требует значительного опыта и наблюдательности, так как мимические расстройства могут ограничиваться лишь некоторой бедностью мимической игры, недостаточностью живости и экспрессивности ответных реакций. При этом нередко отсутствуют отчетливые лицевые аномалии. При эретической форме олигофрении отмечаются гипердинамичность, стереотипность, бедность движений и мимики, примитивность аффективных реакции (смех, плач), недостаточная дифференцированность отдельных мимических мышц и их групп. Следует иметь в виду возможность возрастной динамики олигофренического мимического ансамбля. На него оказывают влияние обучение, воспитание больных и другие средовые факторы.
Мимические нарушения в виде амимии и гипомимии наблюдаются при торпидной форме кретинизма. Для его эретической формы типичны гипермимия и эретическая дисмимия, которые обычно дополняются такими признаками, как асимметрии мимического ансамбля, пастозность кожных покровов. Иногда у таких больных имеют место лунообразное лицо, лоб, изрезанный многочисленными морщинами, обусловленные недоразвитием костей лицевого и мозгового черепа, а также гормональными расстройствами.
При болезни Дауна типичны аномалии лица и черепа: микроцефалия, деформированные низкорасположенные небольших размеров ушные раковины, косой (монголоидный) разрез глаз, эпикант, короткий нос, уплощенная расширенная переносица, выступающая вперед и недоразвитая верхняя челюсть, высокое твердое небо, нарушение роста зубов, складчатый (географический) утолщенный язык, полуоткрытый рот. Кроме того, наряду с общей (генерализованной) мышечной гипотонией отмечается и мимическая гипотония, амимичное, невыразительное лицо, глухой голос, своеобразная дизартрия. Имеет место недостаточность динамичности и гармоничности мимического ансамбля при относительно многообразной и сохранной эмоциональности.
При детском аутизме Каннера (Kanner L., 1943) наблюдается симптом мимической атонии (Каган В. Е., 1976), проявляющийся в однообразной мимике с выражением сонливости и оттенком недоумения. Мимика меняется только при воздействии сильных, эмоционально значимых раздражителей. Нередко выражение лица серьезное, умное — «лицо принца» с неопределенно загадочными эмоциями.
Осмысленное, живое выражение лица, явно не соответствующее глубине слабоумия, наблюдается у детей, страдающих болезнью Геллера-Цапперта — прогрессирующее слабоумие неясной этиологии у детей раннего возраста (Heller T. Zappert J., 1909).
При многих эндокринных заболеваниях имеет место достаточно типичный мимический ансамбль. Так, например, при синдроме Иценко-Кушинга, при гиперплазии или аденоме надпочечников часто встречается лунообразное лицо (facies lunata). Лунообразное лицо со стойким покраснением кожных покровов (ruberosis diabetica) нередко встречается у больных сахарным диабетом. Кувшиноподобное лицо может быть следствием длительного лечения АКТГ и стероидными гормонами. При гипофизарной кахексии (болезнь Симмондса) и нервной анорексии (anorexia nervosa) у больных возникает атрофия мимической мускулатуры, почти полностью отсутствует подкожная жировая клетчатка. На этом фоне выделяются большие глаза, которым характерны «старческий» вид и застывшее выражение печали. Лицо больных с врожденным или приобретенным гипотиреозом (микседема) обращает на себя внимание отечностью, широким и коротким носом, утолщенным не помещающимся во рту языком, толстыми губами, глубокими морщинами на лбу. Лицо у них малоподвижное, безразличное, невыразительное, кожа сухая. У больных с гипертиреозом часто отмечаются широко расставленные глазные щели, экзофтальм, блеск глаз, редкое мигание, тревожное, боязливое выражение.
Необходимо учитывать возможность явлений симуляции — фальсификации мимических расстройств («маска безумия» Эскироль). Наиболее часто это встречается в практике судебно-психиатрической, трудовой и военной экспертиз. Может встречаться мимико-пантомимическая диссимуляция при выходе из психоза, а также — имитирование мимико-пантомимического выражения психических нарушений, шаржирование их, мимическая «игра» при истерии, псевдодеменции, синдромах Ганзера, Мюнхгаузена, Агасфера. Нередко болезнь срывает социально обусловленную мимическую маску, обнажает глубинные личностные основы. Кроме того, опытный врач в процессе беседы может освободить мимику больного от наслоений, привнесенных воспитанием, тренировкой и другими факторами. Необходимо учитывать невозможность полного контроля над сокращением мимических мышц и вегетативным компонентом эмоций, что способствует диагностической интерпретации особенностей мимико-пантомимического ансамбля конкретного больного. Так, например, у больных с депрессивной фазой маниакально- депрессивного психоза в реактивной стадии, а также на этапе перехода из реактивной стадии в интермиссию нередко встречается своеобразная мимика «вымученности», улыбка носит кратковременный и страдальческий характер, возникает на фоне выражения утомления, усталости. При этом, как правило, имеют место проявления гиперсимпатикотонии, уход от общения. Недостаточный учет этих признаков и преждевременная выписка из больницы больных после снятия двигательной заторможенности и появления нераспознанной диссимуляции может привести к реализации скрытых суицидальных намерений.
