скрепленных друг с другом шурупами, с натянутой между ними полиэтиленовой пленкой толщиной 0,2 мм; контурограф для очерчивания стоп при строго перпендикулярном их положении к площади опоры; фетровый валик, укрепленный на деревянной ручке, для нанесения тонкого слоя краски на одну из сторон пленки.
Для отпечатков используется типографская краска, разведенная скипидаром (1 часть краски на 3 части скипидара), которую необходимо хранить в плотно закупоренном сосуде. Следует также помнить, что перед плантографией краску нужно тщательно взболтать, так как она сравнительно быстро осаждается.
Рис. 10. Плантография: отпечаток стопы в норме и при разных степенях продольного плоскостопия
Перед снятием отпечатка обследуемый должен принять привычную осанку: ему предлагают встать удобно, при этом учитывается естественный разворот стоп и расстояние между ними. Далее, сгибая ногу, он поднимает стопу, а врач пододвигает рамку с нанесенной на обратную сторону краской и листом бумаги и устанавливает стопу на пленке в прежнем положении. Нагрузка на обе конечности должна быть одинакова.
Во избежание непроизвольных движений стопой, особенно у детей младшего возраста, очерчивание нужно производить немедленно, а еще лучше до плантографии обвести стопу просто на столе и познакомить ребенка с ощущениями, которые ему предстоит испытать. Эта предварительная манипуляция поможет предотвратить смещение отпечатка при очерчивании. Кроме того, перед очерчиванием надо предупредить обследуемого, чтобы он все время стоял прямо; обычно дети во время очерчивания наклоняются вперед и супинируют стопу, чтобы лучше уследить за процедурой. В результате контурная линия и наружный край отпечатка сливаются, ширина отпечатка увеличивается. То же самое получается, если нет поддержки для рук и трудно сохранять равновесие.
Данные плантографии, характеризующие плоскостопие у взрослых, не могут являться основой для диагностики плоскостопия у детей. Дети дошкольного и школьного возраста имеют свои типичные отпечатки. НаРис. 11. Максимальная граница стандартной ширины отпечатка по возрастам
Учитывая, что плантография весьма ориентировочно отражает состояние свода, ее следует сочетать с более точным методом – подометрией (измерением высоты бугристости ладьевидной кости).
Подометрия
При выявлении плоскостопия следует измерять высоту внутреннего продольного свода. Вершиной внутреннего продольного свода является таранно-ладьевидный сустав, наружного – пяточно-кубовидное сочленение. Поэтому точные данные о высоте продольных сводов можно получить лишь при рентгенологическом обследовании стоп, что не всегда возможно в условиях поликлиники.
Бугристость ладьевидной кости может служить анатомическим ориентиром, легкодоступным определению и наиболее точно отражающим высоту внутреннего продольного свода. Для измерения расстояния бугристости ладьевидной кости от пола можно пользоваться сантиметровой лентой или специальным прибором.
Рис. 12. Измерение высоты расположения бугристости ладьевидной кости
Положение стоп имеет очень важное значение. Показатели высоты бугристости ладьевидной кости будут меняться у одного и того же человека в зависимости от расстояния между стопами. При слишком расставленных стопах высота бугристости будет ниже, чем при небольшом расстоянии между ними. Обследуемому предлагают принять обычную осанку, встать удобно и при таком положении производят измерение высоты бугристости ладьевидной кости. Для того чтобы судить о высоте свода, необходимо данные измерения у обследуемого сравнить со стандартной ее высотой, то есть типичной для его возраста. Среднее колебание высоты свода для каждого возраста равно 4 – 5 мм.
Средняя высота бугристости ладьевидной кости в зависимости от возраста и пола (в мм)
Для определения степени плоскостопия применяется формула «Подометрический индекс», в котором Н (высота стопы) делится на L (длина стопы). В таблице даны индексы для разных степеней плостокостопия.
Определение степени плоскостопия по подометрическому индексу
При отсутствии типичных или наличии атипичных симптомов плоскостопия, а также значительном расхождении применяемых методов показано рентгенологическое исследование стоп.
Рентген
Для определения степени плоскостопия выполняют рентгенограммы обеих стоп в прямой и боковой проекциях с нагрузкой. Критериями укладки являются одноконтурность головок плюсневых костей и четкая визуализация таранно-ладьевидного сустава.
Продольное плоскостопие
Продольное плоскостопие определяется по рентгенограмме стопы в боковой проекции с нагрузкой.
Рентгенограмма стопы в боковой проекции производится в вертикальном положении на кассете 18 X 24 или 24 X 30 см. Исследуемый стоит на деревянной подставке высотой 5 см так, чтобы наружный ее край был на уровне наружного края подставки, вторую ногу отводит назад, рукой опираясь на стул. Кассета устанавливается длинным ребром на столе вдоль стопы у внутреннего края подставки и плотно прижимается мешком. Центральный луч направляют горизонтально на середину кассеты через наружную поверхность стопы.
В продольном своде различают угол и высоту продольного свода стопы:
•
•
Рис. 13. Продольное плоскостопие – рентгенограмма
Поперечное плоскостопие
Поперечное плоскостопие определяется по рентгенограмме стопы в прямой проекции с нагрузкой.
Рентгенограмма стопы в прямой проекции делается в вертикальном положении на кассете размером 13 X 18 или 18 X 24 см. Исследуемый стоит стопой на кассете, опираясь рукой на стул. Центральный луч направляется вертикально в центр кассеты.
На рентгенограмме видно следующее (в разных стадиях плоскостопия).
В начальных стадиях процесса 1-я плюсневая кость отклоняется вовнутрь, а 2-я плюсневая кость умеренно перемещается в подошвенном направлении. По мере развития поперечного плоскостопия нагрузка на стопу постепенно перераспределяется, медленно перемещаясь наружу. Основная нагрузка падает на 2-ю и 3-ю плюсневые кости. Они гипертрофируются.
При дальнейшем развитии процесса 1-я плюсневая кость отклоняется в медиальном направлении (вовнутрь), а остальные кости перемещаются в подошвенном, при этом все межкостные промежутки расширены.
Далее нарастает отклонение 1-го пальца наружу (Hallux valgus), и в том же направлении начинают отклоняться последовательно 2, 3 и 4-й пальцы.
При выраженном поперечном плоскостопии возникает подвывих 2-го и 3-го плюснефаланговых суставов со смещением проксимальных фаланг латерально (наружу) и к тылу. Часто возникает молоткообразное искривление 2-го и 3-го пальца. Происходит дегенеративно-дистрофическое поражение головки 1-й плюсневой кости, она деформируется, увеличивается и часто подвергается кистевидной перестройке.Рис. 14. Поперечное плоскостопие – рентгенограмма
В поперечном своде определяют:
•
•
