вопросу.
В результате консультирования при прогрессировании инфекции ВИЧ возможны следующие достижения:
• врач получает возможность не ограничиваться назначением того или иного препарата, а непосредственно влиять на поведение пациентов, связанное с приемом лекарств. Это приводит к возрастанию эффективности терапии;
• повышается качество жизни пациентов;
• снижается риск неоправданного экспериментирования с нетрадиционными способами лечения.
Потребность в консультировании вновь возрастает во время третьего критического периода в жизни пациентов, когда инфекция ВИЧ переходит в терминальную стадию. Опыт консультирования пациентов на терминальной стадии инфекции ВИЧ показывает, что, несмотря на имеющиеся нарушения памяти, замедление темпа протекания психических процессов, сужение объема слухоречевого восприятия, слабость суждений и умозаключений, трудности при установлении причинно-следственных связей, истощаемость, примерно треть пациентов сохраняли мучительные переживания по поводу скорой смерти. Они нуждались в поддержке, которую получали в виде консультирования. Рассмотрим некоторые особенности консультирования больных инфекцией ВИЧ при завершении ими жизнедеятельности.
Особенности консультативной ситуации на этом этапе.
Наличие закономерных поведенческих реакций, связанных с умиранием. В своем отношении к проблеме завершения жизни современная цивилизация скорее стремится к отрицанию смерти, а не к пониманию ее как неизбежного многостороннего фактора, сопутствующего жизни. Хотя человек и знает о конечности своего существования, но в свою собственную смерть по-настоящему не верит и не осознает ее неизбежности. Столкнувшись со смертью других людей или сам, оказавшись в смертельной ситуации, человек испытывает безотчетный страх и тревогу. Все психологические реакции человека, оказавшегося перед лицом смерти можно подразделить на ряд этапов (Сидоров П. И. с соавт, 2000). Фаза отрицания (отказ и изоляция от реальности) является нормальной и конструктивной, если она не затягивается и не мешает терапии. Фаза протеста вытекает из вопроса, который задает себе больной: «Почему именно я?». Отсюда возмущение, гнев на окружающих. Пациент особенно нуждается в возможности излить эти чувства вовне, в поддержке и участии. Фаза торга , когда происходит резкое сужение жизненного горизонта человека, и он начинает выпрашивать себе те или иные поблажки, просит облегчить режим, назначить обезболивающее. Эта фаза помогает человеку согласиться с реальностью все укорачивающейся жизни. Нередко человек обращается к Богу с обещанием смирения и послушания («Еще немного, мне надо закончить дела»). Фаза депрессии . Больной с течением времени становится печальным. В этот период вольно или невольно окружающие начинают избегать общения с умирающим. При этом особенно у родственников может возникнуть чувство вины за такое поведение, невольные желания умирающему более быстрой и легкой смерти. Врач должен помочь близким преодолеть чувство вины, объяснить, что эти чувства нормальны и закономерны. Именно в этот период больной больше всего нуждается в душевном комфорте. Даже чье-то молчаливое присутствие в палате у постели умирающего может оказаться полезнее, чем какие-то слова. Фаза принятия смерти. Умирающий примиряется с судьбой, он хочет только отдохнуть, уснуть. Врач должен создать у пациента уверенность в том, что он не останется один на один со своей смертью.
Консультативные мероприятия в критическом периоде:
• психологическое вентилирование (дать пациенту возможность высказаться, выразить чувства, поделиться переживаниями);
• дозированное и доступное разъяснение причин и особенностей состояния пациента;
• лечебные мероприятия (терапевтическое предложение). Суть терапевтических предложений заключается в том, что врач конкретно реагирует на каждую беседу с умирающим пациентом. В частности, он обсуждает возможные изменения в назначениях препаратов, дополнительные или повторные (не травматичные) обследования, исходя из контекста беседы. В противном случае, если в результате беседы не делается терапевтическое предложение (даже в виде рекомендаций по режиму питания), пациент оценивает свое состояние как совершенно безнадежное, и это осложняет и без того непростую ситуацию.
Поговорите о лекарствах, о пище, о том, кто навещал пациента накануне и кого он ожидает увидеть в ближайшее время. Заведите разговор о воспоминаниях и событиях детства (молодости). Пациенты часто с удовольствием отдаются потоку воспоминаний, им предоставляется редкая возможность (у близких людей не всегда достаточно сил поддерживать подобную беседу) изложить свою жизненную философию, видение жизни, подвести итоги, оценить прожитую жизнь. Практика показывает, что подобные консультативные приемы обычно позволяют улучшить психологическое состояние пациентов.
3.1.3
Консультирование родственников пациента с ВИЧ-инфекцией.
Беседа с родственниками пациента строится на тех же принципах консультирования, при котором соблюдение конфиденциальности информации является одним из наиболее важных компонентов. Прежде, чем врач встретится с родственниками пациента, ему необходимо получить разрешение больного на эту беседу, если пациент является совершеннолетним и дееспособным человеком. Кроме того, врач обязательно должен уточнить у пациента, какую именно информацию о состоянии его здоровья и других аспектах заболевания можно сообщить его родственникам. Беседу с мужем или женой пациента целесообразно строить не только как с его родственником, но так же как с половым партнером. То есть в данном случае беседа затрагивает вопросы эпидемиологического расследования. Помимо вопросов о состоянии здоровья пациента, о мерах профилактики ВИЧ-инфекции в семье при уходе за пациентом наиболее важным аспектом беседы является обсуждение вопроса психологической поддержки больного ВИЧ-инфекцией в кругу семьи, особенно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (стадии 4Б, 4В и 5), когда пациент страдает тяжелыми, угрожающими жизни заболеваниями. Целесообразно разъяснять близким умирающего пациента особенности его психического состояния, так как неправильное поведение окружающих может разрушить психологическую защиту пациента и усугубить тягостные переживания. К примеру, необоснованный оптимизм, продиктованный понятным желанием ободрить и утешить умирающего, не всегда бывает уместен. Важно учитывать то обстоятельство, что близкие люди тоже проходят через те же переживания и в той же последовательности, что и их умирающий близкий человек. Сама скорбь по умершему представляет собой реакцию приспособления и не требует коррекции. Она должна длиться столько, сколько необходимо для данного человека. Нормальная реакция скорби может продолжаться до года.
Консультирование на терминальной стадии заболевания является доступным и необходимым способом сделать процесс умирания пациентов психологически менее травматичным, а потому более цивилизованным. Владение навыками консультирования и их использование позволяет медицинскому работнику сохранять собственную психологическую устойчивость в ситуации длительного эмоционального напряжения, связанного с необходимостью ежедневного общения с умирающими пациентами, и тем самым служит профилактике развития у них симптомов стресса (Беляева, Покровский, Кравченко «Консультирование при ВИЧ инфекции»).
Ю.И. Власова и А.С. Шербаков (2001) предлагают психотерапевтическую программу помощи больным СПИДом, близкие которых переживают преждевременный траур. Они рекомендуют временно отделить пациента от семьи, с членами которой проводится психотерапия.
Параллельно с больным также проводятся сеансы психотерапии во время которых решаются следующие задачи:
• сознание и принятие ситуации;
• осознание собственных негативных чувств (обиды, гнева, страха и т.п.) по отношению к близким, которые возникли в ответ на их чувства и поведение;
• делегирование ответственности родным, что способствует уменьшению чувства вины и зарождению чувства жалости и сострадания к близким, которые оказались неспособными к зрелой оценке реальности;
• прощение родных.
В дальнейшем, авторы рекомендуют включать пациента в группу, где психодраматически разыгрываются мифы, сказки, песни, основной сюжет которых – возвращение к жизни, оживление того, кого считали умершим или снятие колдовских чар с него (например, «Спящая царевна», «Кладбище домашних животных» С. Киплинга, «Карлик Нос» Гауфа, «Больница» М. Зощенко и др.).
При лечении наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, надо обсуждать проблему прекращения употребления наркотиков. В диссертации украинского исследователя СО. Лобанова (2012) рассмотрены вопросы психотерапии и реабилитации больных с опиоидной наркоманией, осложненной ВИЧ (СПИД). Отмечается снижение критики и трудности комплаенса в группе ВИЧ-инфицированных пациентов – наркоманов, поскольку смысл их жизни был связан с получением очередной дозы наркотика. При лечении этих больных, помимо поэтапной медикаментозной терапии, принятой для лечения больных опиоидной наркоманией использовались различные психотерапевтические подходы: суггестивная, разъяснительная, когнитивно-поведенческая, семейная психотерапия и логотерапия по В. Франклу. Проведение психотерапии этим больным продлевало им
