Избранные лекции по психиатрии

хроническое слабоумие, то этапные синдромы, по-видимому, как подострое слабоумие. Длительно текущие этапные синдромы, особенно наиболее тяжёлая их часть неизбежно приводят к деменции, а иной раз даже к летальному исходу.

Транзиторные синдромы при церебрально — органических заболеваниях

Под транзиторными синдромами мы понимаем кратковременные реакции, не проторяющие путь более тяжелым синдромам и не снижающим уровень личности.

Транзиторные синдромы при церебрально-органических заболеваниях полностью укладываются в клинику экзогенно-органических типов реакций, описанных Бонгеффером. Он заметил, что многообразию повреждающих факторов сопутствует относительно небольшое количество ответных реакций: оглушенность, делирий, галлюциноз, аменция, эпилептиформное возбуждение. За прошедшие с тех пор годы, были уточнены типы экзогенных реакций. Последние исследования показали, что эпилептиформное возбуждение есть ни что иное, как эквивалент эпилептиформного припадка, а он, в свою очередь, всею лишь вариант комы (гиперкинетическая кома). Еще Е. Блейлер, рассматривая признаки аменции, показал, что они полностью соответствуют признакам сопора или оглушенности, а значит, нет необходимости вводить дополнительное понятие, и одно и то же состояние называть разными именами. Кстати, понятие аменция из психиатрической практики, практически исчезло, сохранилось только в рамках ургентных состояний соматических больных. Наконец, при внимательном исследовании признаков экзогенного галлюциноза можно видеть все признаки делирия, в том числе и признаки расстройства сознания. А значит, эти состояния можно обозначить как делирий, при котором на авансцену выступают галлюцинаторные расстройства, хотя они и не являются ведущими в клинической картине синдрома. Таким образом, из пяти форм реагирования на экзогенные вредности сохранилось только три, к которым мы прибавляем еще и дисфорию, как начальный этап расстройства сознания. В дидактических целях их можно выстроить в порядке тяжести проявлений: дисфория — делирий — сопор — кома.

Итак, первой в ряду стоит дисфория, т. е. дисфорический синдром. Многие исследователи переводят латинский термин дисфория на русский язык, как «плохое настроение», «расстроенное настроение», «тревожно-злобный аффект», и в своем описании психопатологических проявлений, наблюдаемых при дисфории, на этом практически останавливаются. По нашему мнению, это отражает только одну грань богатого проявлениями синдрома. Во-первых, к дисфориям необходимо отнести состояния, находящиеся между двух полюсов: от печали, уныния, классической тоски с тревогой или злобностью до легкой эйфории, застойной, напряженной веселости, не зависящей от окружающей обстановки. Т. о., в рамках дисфории следует рассматривать расстройства настроения как со знаком «минус» (собственно дисфории) так и эйфории (дисфории со знаком «плюс»). Необходимо отметить, что дисфорические расстройства настроения отличаются от депрессий и маний своей относительной кратковременностью и приступообразностью, внезапно начинаются и столь же внезапно заканчиваются, т. е. носят характер пароксизма. Особенно это хорошо видно при эпилепсии, где дисфории просто называют эквивалентом припадка.

Как всякие расстройства настроения, дисфории, в зависимости от знака, сопровождаются идеаторными и моторными расстройствами, хотя они и не столь отчетливо видны, как в классической депрессии и мании. Идеаторные расстройства чаще всего выступают в виде застойности мышления, его тугоподвижности и кататимности. Интересно отметить, что кататимность наблюдается и в рамках дисфории со знаком «плюс». Но любая кататимность есть ни что иное, как сужение сознания. Таким образом, при дисфории окружающее осмысливается медленно, с трудом, да еще и односторонне. Но ведь тогда этот признак, хотя и с определенным допущением, можно расценивать как отсутствие адекватных синтетических возможностей.

Можно отметить еще один признак, весьма характерный для дисфории, а именно: события, которые не затрагивают кататимных переживаний, как правило, не сохраняются в памяти или воспоминания о них весьма неотчетливы, фрагментарны. Значит — страдает мнезис.

Наконец, у больного, находящегося в дисфории, значительно изменяется восприятие течения времени. В эйфории время скоротечно, незаметно (не потому ли алкоголики говорят, что они «убивают время»). В собственно дисфории (дисфории со знаком «минус»), напротив появляется ощущение, что время как бы «остановилось» или «слишком тянется». А ведь эти симптомы можно рассматривать и как первые признаки расстройства ориентировки во времени.

Если суммировать всё выше сказанное, то дисфорию можно рассматривать не только и не столько как расстройство настроения, сколько как расстройство сознания, на самом начальном этапе, так сказать, в зачаточном состоянии. Напомню, что К. Ясперс говорил о четырех обязательных признаках расстройства сознания:

• отрешенность (в нашем случае невозможность достаточно полно воспринимать окружающее вне кататимности мышления);

• расстройство мышления (при дисфории оно застреваемо и малопродуктивно);

• дезориентировка (мы отчетливо наблюдаем дезориентировку во времени);

• амнезия (плохое запоминание событий, не затронутых кататимностью мышления).

Таким образом, все признаки расстройства сознания в их зачаточном состоянии можно наблюдать в рамках дисфории, а тогда её, по-видимому, необходимо рассматривать как эквивалент обнубиляции (легкой степени оглушенности), и именно эти признаки наиболее существенны в рассматриваемом синдроме.

Как уже упоминалось, при дисфориях страдает и моторика, но эти расстройства весьма отличны от подобных при депрессиях и маниях. В депрессии, как известно, преобладает заторможенность физическая, при дисфории со знаком «минус» мы наблюдаем физическую расторможенность, готовность к мгновенному мышечному реагированию, иногда удивительную моторную ловкость, которой больной вне болезни не обладал. При маниакальных состояниях преобладает моторная расторможенность, в эйфории же мы сплошь и рядом наблюдаем замедленность, вялость, дискоординацию движений (достаточно вспомнить пьяного человека).

Но и эти признаки не ограничивают клинику дисфорического синдрома. Одним из его компонентов нужно отметить расстройство восприятия, чаще выступающее в виде повышения или понижения его порога. При собственно дисфории мы наблюдаем резкое снижение порога восприятия, т. е. гиперпатию, при эйфории — повышение порога восприятия и гипопатию.

Наиболее ярко гиперпатию нам демонстрирует больные бешенством или столбняком, но она присутствует в той или иной степени выраженности при всех экзогенно-органических заболеваниях. Незначительный шелест воспринимается как скрежет, грохот, свет обычной электрической лампочки — ослепляет, легкое прикосновение, и просто дуновение воздуха вызывает сильное болевое ощущение и т. д. Даже деятельность внутренних органов, в норме нами не ощущаемая, отчетливо воспринимается больными, тревожит, и вызывает дискомфорт и ипохондрические переживания. Особенно частым и наглядным примером может служить алкогольная абстиненция, дисфория со знаком «минус». Эти больные вздрагивают от малейшего звука, включенного света, прикосновения, при этом становятся тревожными, напряженными, иногда злобными и агрессивными. Интересно отметить, что именно в абстиненции больные алкоголизмом нередко становятся ипохондричными из-за гиперпатических ощущений, идущих от внутренних органов, хотя вообще-то им это не свойственно.

Гиперестезии в сочетании с тревогой являются отличной почвой для иллюзорного восприятия мира, особенно в условиях информационной депривации. И эти симптомы достаточно часто наблюдаются при дисфориях в виде гипногагических или гипнопомпических иллюзий. Эскироль дал следующее определение иллюзиям: иллюзии или ложные восприятия — это состояния, при которых действительно существующие предметы или явления воспринимаются не в полном соответствии с их реальным содержанием, а в искаженном виде. Любое восприятие не является фотографированием окружающего, это всегда творческая переработка, зависящая от опыта и установок личности, ожидаемого действия или события. И тогда на фоне тревоги становится понятным восприятие, например, висящего пальто, как присутствия человека, неопределенный шум за окном, — как гром, выстрелы, призыв о помощи и т. д. Как уже говорилось,