изменения в жизни, например увольнение с работы и т. д.), невротическую или реактивную депрессию и эндогенное аффективное расстройство.
Затем мы устанавливаем, какой метод психотерапии является наиболее подходящим, после чего определяем объем и форму психотерапии, которые рекомендованы при данных расстройствах, а также при особенностях личности пациента, его личностных ресурсов эмоциональной устойчивости и гибкости, личного и социального окружения.
Например, почти любая форма индивидуальной психотерапии, проводимая с пациентом, связанным брачными узами, как-то повлияет на его брак, и это влияние должно обсуждаться с ним, чтобы он со всей ответственностью мог решиться на лечение. Правильным будет побеседовать с супругом(й) или с пациентом и супругом(й) вместе, и, кроме того, супруг(а) может в какой-то мере принимать участие в лечении.
Вопрос о том, кто именно нуждается в лечении, также не должен оставаться без ответа. Так, в случаях с детьми и молодыми людьми, находящимися в определенной степени под контролем родителей, наблюдается, что лечение и жажда перемен — это желание родителей, а не самого пациента. Действительно, иногда вместо того, чтобы самим отправиться к психотерапевту, родители ведут к нему своих детей. В таких случаях у психотерапевта возникает вопрос: “Вот клиент, а кто заказчик?” Заказчик (то есть человек, который настаивает на изменениях) не всегда является клиентом (человеком, который должен измениться), и важно идентифицировать обоих.
Вопрос об использовании гипноза может возникнуть позднее, например когда существует некоторая вероятность, что посредством гипноза можно ускорить излечение или помочь пациенту эффективно справляться со своими проблемами на протяжении периода лечения (улучшением сна или смягчением мешающих симптомов), а также когда гипноз рассматривается психотерапевтом как наиболее подходящий метод лечения. Конечно же, намного проще, если пациент ожидает или требует именно гипнотерапии. Однако даже в таких случаях необходимо принять взвешенное решение.
Достаточно часто пациенты направляются на гипнотерапию по очевидно простым и узко очерченным проблемам, таким как звон в ушах, боль в спине (пояснице) или какая-либо вредная привычка. Однако очень быстро обнаруживается, что это лишь вершина айсберга и что помощь в действительности требуется по несколько другим, более сложным, проблемам. Нередко у пациентов, которых направляют на “релаксацию под гипнозом” по поводу легких стрессовых реакций, даже при поверхностном исследовании обнаруживаются депрессия или более серьезные расстройства.
В определенный момент оценочного интервью мы спрашиваем пациента, как он относится к использованию гипноза в курсе предполагаемого лечения. При этом непринужденность, участие и уверенность психотерапевта являются решающими. Если предлагать использование гипноза, опасаясь, что предложение, вероятно, встревожит и взволнует пациента или ему покажется, что психотерапевт прибегает к хитрости или обману, то пациент, имея на то достаточные основания, откажется. Если же вы точно решили, что возьметесь за лечение пациента, и он принимает ваше предложение, поскольку верит в возможности психотерапии, продолжайте беседу с ним в соответствии со сценарием 5.1.
Сценарий 5.1. Подготовка пациента
Каждый психотерапевт находит свой способ ознакомления пациента с необходимостью применения гипноза. Зачастую для пациента это является неожиданностью, но даже когда он готов к обсуждению этой темы, нужно задать вопрос: “Каковы ваши предубеждения?”
Следующим шагом будет рассеивание неправильных представлений и ознакомление с более точными и реалистичными, а также обсуждение этого вопроса в целом (см. главу 2). Затем пациента нужно попросить определить время и место в прошлом, в котором он чувствовал себя абсолютно здоровым, расслабленным, счастливым и защищенным.
Некоторые пациенты, особенно те, которые в большей или меньшей мере подавлены, столкнутся с трудностями в определении такого опыта и могут даже заявить, что никогда не чувствовали себя хорошо. Большинство таких пациентов будут счастливы, когда благодаря “возрастной регрессии” обнаружат, что такие хорошие моменты были в их жизни (см. главы 15 и 16). Однако некоторые могут оказаться неспособны даже при использовании техники регрессии отыскать счастливый момент в своем прошлом. В таких случаях психотерапевт может сконструировать подобное переживание из элементов и намеков, данных пациентом, или создать его de novo (с нуля). Очевидно, что подлинное переживание из жизни пациента будет более эффективным, чем любое придуманное психотерапевтом. Иногда, использовав придуманную психотерапевтом ситуацию, пациент, к своему удивлению, вспоминает собственные счастливые мгновения.
На этом этапе можно перейти к пробной гипнотизации. Некоторые психотерапевты предпочитают использовать ту или иную из шкал для оценки внушаемости, но мы полагаем, что проще и логичнее исходить из первого опыта гетерогипноза пациента. Это служит нескольким целям, первой из которых является оценка потенциала пациента к гипнозу. Формальные шкалы оценки внушаемости или восприимчивости к гипнозу (например, шкала Барбера [35], Стенфордская [36] и Гарвардская [37] шкалы) определяют количественно, насколько человек восприимчив к суггестии, образам-представлениям и так далее, что имеет ценность для любого исследования гипноза; но самый надежный способ оценки восприимчивости пациента в клинической практике — это эксперимент. Если это вообще первый опыт официального гетерогипноза пациента, эксперимент даст ему возможность избавиться от любого сохранившегося опасения и тревоги и убедит в том, что гипноз сам по себе приятен и полезен.
Первая гипнотизация, возможно, не является абсолютно надежным индикатором последующей реакции пациента на гипноз, но она дает некоторое представление о приемлемости самой процедуры, о готовности и способности пациента к использованию определенной техники, а также помогает определить виды гипнотизации, погружения и образа-представления, которые следует использовать в дальнейших сеансах. Кроме того, даже если был достигнут лишь очень неглубокий транс, пациент уходит с сеанса в значительно улучшенном настроении: он становится намного спокойнее и оптимистичнее, чем до гипноза.
Большинство пациентов в той или иной степени поддаются влиянию гипноза. Авторы расходятся во мнениях по поводу определения “коэффициента успешности”.
Некоторые считают его равным 95% (Edelstien, 1981). Кроджер (Kroger, 1977), например, считает, что “...неспособность достичь некоторой степени гипноза встречается редко”. Наш опыт и опыт других практикующих специалистов Великобритании, с которыми мы обсуждали этот вопрос, показывает, что, возможно, существуют культуральные различия. Например, в Великобритании доля пациентов, положительно реагирующих на гипноз, ниже, чем в США.
Мы считаем, что в среднем один из трех пациентов удовлетворительно реагирует на первую индукцию и достигает удовлетворительных значений по шкале оценки. Но они скорее демонстрируют признаки полезной релаксации или того, что отдохнули, а не настоящей реакции на внушение.
Когда пробная индукция проведена, а программа, описанная выше, завершена, психотерапевт должен решить, достаточна ли продемонстрированная в этой пробной индукции внушаемость пациента для воплощения рассматриваемой программы лечения. Если она неадекватна, то ее можно развить посредством самогипноза для управления тревогой и снятия стресса, несмотря на то, что этого недостаточно для намеченных психотерапевтических процедур.
Договорившись с пациентом попробовать метод гипноза, психотерапевт должен выбрать
