и непонимания, ведет к продолжению болезни и увеличению сроков выздоровления после операции, но степень влияния когнитивных и аффективных процессов как у больного, так и у здорового человека — более сложный вопрос. Например, сейчас считается, что мотивы пациента поддерживать болезнь, случайные внешние ответы, которые могут способствовать поддержанию, продлению или сокращению патологического процесса, понимание пациентом процесса заболевания и влияние его отношения, желания, уверенности или тревоги на течение болезни играют важную роль в прогрессировании или прекращении заболевания, а также в назначении терапии. Подсознательные процессы — вера, ощущения и мотивы — играют даже большую роль, чем сознательные процессы, хотя этот факт признается преимущественно специалистами в области психологии и психиатрии, а не врачами общей практики.
Развитие конверсионных состояний служит темой для особого разговора. В отдельных случаях симптом может практически не иметь основы в виде физической патологии (иногда он даже не согласовывается с данными анатомии, как в случае с зонами анестезии в виде перчаток и некоторыми истерическими параличами), но оказывается напрямую связанным с психопатологией человека. В частности, важным аспектом будут являться недоступные сознанию фантазии, страхи и потребности. У детей разница между конверсионными состояниями и другими психогенными физическими нарушениями менее четкая, чем у взрослых. В последние годы был предложен диагноз “болезненное поведение” [65] как вид состояний, при которых симптомы соматического заболевания или дисфункции являются результатом воздействия исключительно психологических факторов. Эти симптомы не имеют такой четкости, как в случае с простыми конверсионными состояниями, и обладают меньшим повреждающим действием.
В некоторых случаях различие между этими двумя состояниями является недостаточно ясным и скорее связано с нежеланием некоторых детских психиатров использовать термин “истерия” или его эвфемизмы. В отличие от простого превращения, “болезненное поведение” всегда имеет непосредственно предшествовавшее соматическое заболевание или повреждение. Например, нарушение осанки или походки и потеря координации почти всегда происходят после какого-то физического повреждения, а так ли это на самом деле, установить зачастую очень сложно.
Если справедливо общепринятое мнение, что психологические (как аффективные, так и когнитивные) процессы и состояния могут отрицательно сказываться на физических и физиологических функциях, то весьма возможно и обратное, то есть психологические факторы реально использовать с оздоровительной целью в случае соматического заболевания или дисфункции.
Гипноз можно применять для намеренной мобилизации этих ресурсов и таким образом получить больший положительный эффект. Наиболее яркими примерами являются те состояния, в развитии которых роль психологических факторов наиболее очевидна, например астма и экзема. Все мы, конечно, признаем тот факт, что степень тяжести этих состояний напрямую зависит от эмоционального состояния пациента. Следовательно, одним из подходов к лечению таких больных является улучшение их общего психологического состояния с помощью индивидуальной и семейной терапии, а также любых других способов, подходящих данному пациенту. Иногда очень трудно отличить психологические проблемы, предшествующие физическим проявлениям, от тех, которые возникли вторично на фоне физических симптомов и страданий. Тем не менее устранение конфликтов, беспокойства и расстроенных отношений (особенно семейных — в случае с детьми) обычно считается настолько важным для пациента, как и медицинское лечение.
О влиянии психологии на физическое состояние можно говорить достаточно долго. Эвин в своем отчете о действии образов в гипнозе на физиологические процессы при ожогах сообщает: “Воображаемое охлаждение поврежденного участка кожи уменьшает воспаление, экссудацию и т. д.”. На самом деле такой подход может быть очень эффективным, например при экземе. Небольшой клинический эксперимент, проведенный в больнице Гайз одним из авторов (Carle, 1985), показал, что дети, страдающие экземой, могут научиться подавлять ощущения зуда и таким образом уменьшить расчесывание, которое не только травмирует кожу, но и ведет к развитию инфекции, а также использовать образы при самогипнозе для уменьшения других явных симптомов этого заболевания.
Например, первому ребенку, участвовавшему в этом исследовании, было четыре с половиной года (этот случай более подробно описан в главе 10). Дело не только в том, что девочка обрела контроль над невыносимым зудом, который она испытывала всю жизнь, но и в том, что состояние ее кожи действительно улучшилось. Ее кожа больше не подвергалась такой активной экскориации (а, следовательно, и регулярному инфицированию), однако это не единственная причина улучшения. Через несколько месяцев у нее появилось потоотделение на руках, до этого полностью отсутствовавшее в этой области, а значит, не только сенсорные симптомы, но и общее ее состояние начало изменяться.
Во всех случаях, рассмотренных в этом исследовании и вообще встретившихся в истории медицины на момент доклада в детском госпитале, использованные образы были взяты исходя из личного опыта и желаний пациентов. Можно считать, что подход состоит из двух компонентов: обучение детей контролю над ощущением зуда с помощью отказа (лучше всего в виде волшебной истории) и содействие улучшению состояния кожи посредством того же образа.
Например, если экзема обостряется под воздействием холода, а при воздействии тепла и, возможно, солнечного света процесс приобретает более благоприятный характер, то купание и пребывание на солнце входят в состав образа, используемого при гипнозе и самогипнозе. В таких случаях эффект бывает даже более поразительным, нежели в примере, приведенном выше. Лицо и тело одной девочки в возрасте 15 лет были покрыты красными шелушащимися пятнами. На первом сеансе она представила себя лежащей на своем любимом пляже и впитывающей солнечные лучи. В течение 10—15 минут пятна на ее лице заметно уменьшились, а к концу сеанса и вовсе исчезли. Подобный случай был описан и в отношении 18-летней девушки.
Большинство детей, несмотря на наличие мотивации и готовность к сотрудничеству, обычно относятся ко всей процедуре довольно скептично, до тех пор пока не почувствуют, что она действительно помогает. Вследствие этого Ричард Лэнсдаун изобрел метод “волшебного пальца”. Обсудив с ребенком план лечения, он предлагает ему выбрать какой-нибудь свой палец и сделать его “волшебным”. Во время гипноза ребенку рассказывается история (которая часто начинается, как его любимая история, а затем постепенно изменяется, и в действие вступает “волшебный палец”). Суть истории состоит в том, что один из пальцев ребенка приобретает магическую силу. Трижды прикоснувшись к избранному пальцу, он дает ему силу прекращать зуд. Затем он прикладывает палец к зудящему месту, и раздражение тут же исчезает. Конечно, это практически то же самое, что использовать “волшебную воду” и другие варианты для того, чтобы ребенок охотно придумывал подходящие образы. После того как ребенок попробует это, второй этап лечебной программы — образ, связанный с данным состоянием и заживлением кожи, — будет идти успешнее.
В случае с маленькими детьми такой образ, как “волшебная вода”, обладающая целебной силой и применяемая для лечения кожи, не требует столь тщательной проработки, поскольку дополнительные рассказы о сосудах кожи и физиологических процессах скорее запутают ребенка, нежели что-то прояснят. Однако считается целесообразным рассказывать детям старшего возраста о том, как увеличивается кровоток в сосудах поврежденного участка, как кровь приносит питательные вещества, выносит продукты обмена и таким образом питает и очищает кожу, способствуя тому, что она становится мягче и начинается потоотделение.
Подобным образом можно подходить и к лечению астмы, только в данном случае используются образ уменьшения чувства удушья и тесноты и образ облегчения и освобождения движений грудной клетки и легких, с последующим улучшением проходимости дыхательных путей. Однако в некоторых случаях во время гипнотической релаксации следует соблюдать осторожность. В случаях, когда в клинике на первое место выходит бронхоспазм, глубокая релаксация грудных мышц может привести к угнетению дыхания, вплоть до состояния апноэ. В докладе, зачитанном на IX конгрессе гипноза и психосоматической медицины, упоминаются случаи респираторного коллапса, в связи с чем рекомендуется не применять гипноз, если под рукой нет реанимационного оборудования. Те случаи, когда наличие психологических факторов очевидно, не относятся к этой категории, однако ясно, что не следует прибегать к такому виду лечения без достаточных медицинских показаний и супервизии. У больных экземой развивается чувство отчаяния, из-за которого дети расчесывают свою кожу не меньше, чем при желании избавиться от зуда. Отчаяние
