О. В. Осипова
Урология
1. Инфекции мочевыводящих путей. Классификация, этиология, клиника, диагностика
Инфекции мочевыводящих путей – состояние инфицирования мочевыводящего тракта микрофлорой, которая вызывает его воспаление.
Классификация. Различают инфекцию верхних (пиелонефрит) и нижних мочевых путей (цистит, простатит, уретрит) по наличию или отсутствию симптомов (симптоматическую или бессимптомную бак-териурию), по происхождению инфекции (внебольнич-ную или нозокомиальную, осложненные и неосложненные. Неосложненные ИМП характеризуются отсутствием нарушения оттока. Осложненные инфекции сопровождаются функциональными или анатомическими аномалиями верхних или нижних мочевых путей. Факторы риска осложненных ИМП – анатомические и функциональные нарушения, врожденная патология, пузыр-но-мочеточниковый рефлюкс, половая жизнь, гинекологическое операции, недержание мочи, частые катетеризации; у мужчин также – необрезанная крайняя плоть, гомосексуализм, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, интравезикальные обструкции. Метаболические и иммунологические нарушения, инородные тела в мочевыводящих путях, конкременты, нарушения мочеиспускания, пожилой возраст пациента, поражения спинного мозга и рассеянный склероз, сахарный диабет, нейтропения, иммунодефицит, беременность, инструментальные методы исследования способствуют ИМП.
Этиология. При неосложненной ИМП – E. Coli; при осложненных ИМП чаще встречаются Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, грибы.
Источник уропатогенных микроорганизмов – кишечник, анальная область, преддверие влагалища и периуретральная область. Воспаление чаще всего развивается в условиях нарушенного оттока мочи в сочетании со снижением общей реактивности организма.
Выделяют следующие виды ИМП: выраженную бактериурию, малую бактериурию, бессимптомную бактериурию и контаминацию. ИМП верифицируют при количестве микробных тел больше 105 КОЭ в 1 мл в двух последовательных порциях свежевыпущенной мочи и подтверждают микроскопическим исследованием мочи с целью исключения вагинальной контаминации, при которой часто наблюдается ложноположи- тельный результат. Уменьшение диуреза и недостаток вводимой жидкости способствуют размножению бактерий.
Диагностика. Общепринятый скрининговый тест-реагент – полоска с биохимическим реактивом – обнаруживает присутствие лейкоцитарной эстеразы (пиурия) и оценивает реактивность нитрат-редуктазы. Отрицательный результат тест-полоски исключает инфицирование. На практике эритроциты и лейкоциты, составляющие мочевой осадок, лизируются при рН мочи больше 6,0, при низкой осмолярности мочи, длительном стоянии мочи; поэтому ложноотри-цательные результаты при микроскопии мочи встречаются чаще, чем ложноположительные при исследовании тест-полоской. Микроскопическое исследование осадка мочи обязательно.
Использование фазово-контрастной техники облегчает определение большинства клеточных элементов в сравнении со световой микроскопией.
2. Инфекции мочевыводящих путей
Лечение. Цели антимикробного лечения и профилактики ИМП – эрадикация патогенных микроорганизмов из мочеполовой системы и предотвращение обострения или реинфицирования. Выбор антибиотика основывается на спектре действия препарата, чувствительности микроорганизмов, фармакокинети-ческих и фармакодинамических свойствах антибиотика, побочных эффектах. Согласно рекомендациям Федерального руководства для врачей взрослым пациентам следует назначать фторхинолоны и фосфоми-цина трометамол (однократно), детям – ингибиторза-щищенные b-лактамы и пероральные цефалоспорины
поколения.
В большинстве случаев инфекция нижних мочевых путей сочетается с нейромышечными нарушениями гладкомышечных элементов мочевыводящего тракта и органов малого таза, в этом случае показано добавление спазмолитиков в комплексную терапию. Эффективен растительный препарат Цистон (по 2 таблетки 2 раза в сутки).
В большинстве случаев показана антибактериальная терапия, кроме бессимптомной бактериурии. Цели антибактериальной терапии: быстрое разрешение симптомов, эрадиация возбудителей, уменьшение количества рецидивов и осложнений, снижение смертности.
Фторхинолоны обладают бактерицидным действием, имеют широкий спектр антимикробной активности, в том числе в отношении множественно – резистентных штаммов микроорганизмов, обладают высокой биодоступностью при приеме внутрь, имеют достаточно высокий период полувыведения, создают высокую концентрацию в моче, хорошо проникают в слизистые оболочки мочеполовых путей и почки. Эффективность фторхинолонов при ИМП составляет 70-100 %, данные препараты хорошо переносятся. Оптимальная продолжительность курса лечения при остром неосложненном цистите согласно результатам метаанализа – 3 дня. Фторхинолоны – препараты выбора для лечения осложненных и нозокомиальных ИМП (ципрофлоксацин).
Лечение НИМП (неосложненной инфекции нижних половых путей) должно быть этиологичным и патогене-тичным и должно включать антибактериальную терапию длительностью до 7-10 дней, выбор препаратов осуществляется с учетом выделенного возбудителя и антибиотикограммы, предпочтительнее назначение антибиотиков с бактерицидным действием. Комплексное лечение должно включать по показаниям:
1) коррекцию анатомических нарушений;
2) терапию ИППП, при которой препаратами выбора являются макролиды, тетрациклины, фторхинолоны, противовирусные средства, лечение половых партнеров;
3) посткоитальную профилактику;
4) лечение воспалительных и дисбиотических гинекологических заболеваний;
5) коррекцию неблагоприятных гигиенических и сексуальных факторов;
6) коррекцию иммунных нарушений;
7) местную терапию;
8) применение гормонозаместительной терапии у пациенток с дефицитом эстрогенов.
3. Острый пиелонефрит
Острый пиелонефрит – неспецифическое инфек-ционноевоспаление чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек..
Этиология и патогенез. Острый пиелонефрит является следствием восходящей инфекции из очагов хронического воспаления в женских половых органах, нижних мочевых путях, реже – в толстом кишечнике; вызывается Escherichia E. Coli (в большинстве случаев), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. Гематогенный путь развития острого пиелонефрита встречается реже, чем восходящий; его источник – острый или подострый воспалительный процесс вне мочевых путей.
Клиника острого пиелонефрита зависит от обструкции в мочевыводящих путях. При необструктивном процессе заболевание начинается с дизурии с быстрым повы-шениемтемпературы тела до высокихцифр. К температуре тела присоединяются озноб, боли со стороны пораженной почки; озноб сменяется проливным потом с крат-ковременнымснижением температуры тела При обструк-тивном остром пиелонефрите заболевание начинается с постепенно нарастающей или остро развившейся боли в пояснице со стороны поражения с последующим развитием озноба и повышением температуры тела.
Диагностика. Лабораторно определяются пиурия, бактериурия. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография исключают анатомические и функциональные аномалии мочевыводящих путей. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют получить информацию о состоянии пораженной почки и окружающих тканей.
Лечение. Больные должны быть экстренно госпитализированы в урологический стационар при обструк-
тивном заболевании, так как необходимо восстановить пассаж мочи.
Если первоначально была назначена парентеральная антибактериальная терапия, то через 1–2 суток ее
