инвазивных методов исследования на фоне тяжелого обострения колита.
При развитии осложнений инфильтративные и яз-иен но-деструктивные изменения обнаруживаются во всех слоях кишечной стенки, в отличие от характерного для НЯК воспалительного процесса только в слизистой оболочке.
Частота развития кишечного кровотечения составляет 1,5–4 %, летальность 8—12 %; токсической дилатации и перфорации — 5–6 %; летальность при дилатации 15–26 %, перфорации — не менее 50– 60 %.
При кишечном кровотечении отмечаются следующие клинические и рентгенологические признаки: частоту дефекаций 12 в сутки и более, несмотря на комплексную терапию, включающую стероидные гормоны в течение 7 дней; объем каловых масс 1000 мл в сутки и более со значительной примесью крови; объем кровопотери, подтвержденный с помощью сцинтиграфии, более 150 мл в сутки; изменения в прямой кишке ректоскопически (эрозии и язвы, отечность слизистой оболочки, отсутствие сосудистого рисунка, кровь в просвете кишки).
Характер операции — угроза продолжения кровотечения из прямой кишки требует субтотальной резекции ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы; при кровотечении в верхнеампулярном отделе прямой кишки и дистальном отделе сигмовид-ной кишки выполняют одномоментную колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки.
Наиболее тяжелое осложнение НЯК — это перфорации — прободение толстой кишки. Абсолютный признак перфорации — это наличие газа в брюшной полости. При перфорации толстой кишки выполняется субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы.
Неспецифический язвенный колит связан с повышенным риском развития рака толстой кишки.
К методам профилактики рака толстой кишки при язвенном колите относят превентивная колэктомия, но опасность злокачественной трансформации часто не оправдывает риска послеоперационных осложнений радикальных операций; салицилаты и другие нестероидные противовоспалительные препараты ингибируют клеточную пролиферацию эпителия, обеспечивая профилактику РТК при неспецифическом язвенном колите.
Глава 2. Дивертикулы толстой кишки
Дивертикулярная болезнь толстой кишки (ДБТК) —:по распространенное гастроэнтерологическое заболевание.
Над встречаемостью истинных дивертикулов частота ложных дивертикулов превалирует. Кроме того, ложные дивертикулы могут быть полными, когда выпячивание слизистого слоя проходит через всю стенку кишки, и неполными, когда оно не выходит за пределы мышечного слоя. По механизму развития различают нульсионные дивертикулы, обусловленные давлением изнутри на стенку кишки, и тракционные дивертикулы, которые формируются за счет тяги за стенку кишки из-вне спайками.
В различных возрастных группах распространенность ДБТК неодинакова: в возрасте до 30 лет дивертикулы толстой кишки встречаются менее чем в 1 %, к 40-летнему возрасту — 5 %, к 60-летнему — 30 %, у лиц старше 80 лет — в 65 % наблюдений. У 50–65 % больных дивертикулы располагаются только в сигмовидной ободочной кишке, у 90 % — в левых отделах подвздошной кишки, включая сигмовидную кишку. Поражение всей толстой кишки отмечается редко.
Основное значение в развитии ДБТК имеет характер питания с недостаточным содержанием балластных веществ — пищевых волокон, что подтверждается более низкой частотой заболевания у вегетарианцев. Протективное действие растительных волокон заключается в том, что, увеличивая объем пищевого содержимого в просвете толстой кишки, они уменьшают ее гиперсегментацию, что приводит к снижению повышенного внутрикишечного давления, которое является фактором, способствующим формированию дивертикулов.
Формируются дивертикулы в тех участках стенки толстой кишки («сосудистые каналы»), через которые проходят кровеносные сосуды и которые при повышении внутрикишечного давления играют роль «слабого звена». Меньший диаметр ободочной кишки и более высокое внутрикишечное давление в ее просвете объясняют преимущественную локализацию дивертикулой именно в этом участке. Дополнительное значение в образовании дивертикулов могут иметь возрастное ослабление мышечного слоя стенки толстой кишки и pacuity рение «сосудистых каналов», нарушения коллагеновой структуры стенки кишечника, схожие с таковыми при синдроме дисплазии соединительной ткани (синдром Марфана).
Дивертикулярная болезнь толстой кишки — это 8 основном сборное понятие, которое объединяет различные, в том числе неосложненные, клинические формц данной патологии. ДБТК включает в себя дивертикулеэ (дивертикулы толстой кишки), дивертикулит (воспаление в области дивертикулов) и дивертикулярное кровотечение. Согласно МКБ, выделяют дивертикул, дивертикулез (множественные дивертикулы) и дивертикулит; отдельную рубрику составляет ДБТК, осложненная абсцессами и перфорацией.
К наиболее частым клиническим формам относится неосложненный дивертикулез толстой кишки, встречающимся у 75–80 % больных; в большинстве случаев эта форма протекает бессимптомно и выявляется случайно. Другие авторы считают, что у 14 % больных с дивертикулезом течение патологии бессимптомное. Клинические проявления при неосложненном дивертикулезе: схваткообразные боли преимущественно в левой подвздошной области, метеоризм, неустойчивый стул с наклонностью к запорам или чередование запоров и поносов встречаются довольно часто; но они неспецифические и не служат проявлением дивертикулита. Механизм нозникновения указанных жалоб связан главным образом с расстройствами моторики толстой кишки, обусловленными дивертикулами. Говорить о сочетании синдрома раздраженного кишечника и дивертикулеза толстой кишки неправомерно по той простой причине, что постановка диагноза «синдром раздраженного кишечника» предполагает обязательное отсутствие органических изменений кишечника.
Наиболее частым осложнением ДБТК является острый или повторяющийся дивертикулит и встречается примерно у 20 % больных с дивертикулезом. Его возникновению способствует задержка в дивертикуле каловых масс с последующим формированием копроли-тов, повреждающих его слизистую оболочку. Проникновение в поврежденную кишечную стенку бактерий приводит к воспалительным изменениям: у 75 % больных оно ограничивается пределами стенки дивертикула, но у 25 % ведет к развитию микроперфораций с формированием перидивертикулярных абсцессов, воспаления брюшины, свищей и других осложнений. Клиническая картина дивертикулита: помимо острых болей в животе, тошноты, рвоты и нарушений функции кишечника (запоров или диареи) наблюдаются лихорадка, тахикардия, напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации живота, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Встречается редко микроперфорация дивертику-ла, проявляется она симптомами «острого живота». Микроперфорации могут вести к образованию периди-вертикулярных абсцессов (стойкая лихорадка, сохраняющаяся несмотря на проводимую антибактериальную терапию). Прикрытые перфорации могут вызвать формирование свищей. Чаще (65 %) формируются кишечно-пузырные свищи, протекающие с характерными симптомами в виде пневматурии и фекалурии, реже кишечно-влагалищные и кишечно- кожные. Воспалительный отек стенки дивертикула при остром дивертикулите и воспалительные рубцовые изменения иногда вызывают сужение просвета кишечника с последующей клиникой частичной кишечной
