располагающихся в параректальной клетчатке, представленных сигналами пониженной интенсивности.
Точность ультрасонографии в диагностике метастазов в регионарные лимфатические узлы составляет 85 %.
Характеризуется прорастание опухоли отсутствием соединительнотканной прослойки между кишкой и органом, утолщением стенКи полого органа. С помощью эндоректальной ультрасонографии можно выявить прорастание опухоли в подслизистую основу и мышечный слой, но методика информативна при стенозирующей форме рака прямой кишки.
Хирургическое лечение выполняется в два этапа — сфинктеросохраняющее (переднее удаление прямой кишки — чрезбрюшинное удаление — и брюшно-анальное удаление с низведением сигмовидной кишки) и операции, связанные с удалением замыкательного аппарата и наложением сигмостомы (брюшно-промежностная экстирпация). Перед операцией проводится лучевая терапия, что снижает частоту рецидивов.
Чаще всего выполняется чрезбрюшинное удаление (72,5 %), ранние послеоперационные осложнения при этой операции наблюдаются в 20 %, из них наиболее часто несостоятельность швов сигморектального анастомоза, причина которой в нарушении кровоснабжения сшиваемых концов кишки с развитием краевого некроза, технические дефекты.
Выполняется брюшно-анальное удаление (БАР) прямой кишки у 19,6 %, либо с низведением ободочной кишки в анальный канал и брюшно-анальное удаление с колостомой. Противопоказанием к наложению кодоанального анастомоза являются толстокишечная непроходимость, перифокальное воспаление в зоне опухоли, сомнения в адекватности кровоснабжения дистальных отделов низводимой кишки. После операции развитие гнойных осложнений отмечается у 60 % больных, некроз кишки развивается в 28 %, послеоперационный перитонит развивается у 6,6 %, возникновение воспалительных процессов в полости малого таза прежде всего, связано с техникой выполнения операции.
Выделение кишки и формирование анастомозов проводится в условно-инфицированной зоне, что является основным фактором, предрасполагающим к возникновению гнойных процессов в клетчатке малого таза. Летальность после брюшно-анальной резекции (БАР) прямой кишки с низведением составляет 10 %. Брюшно-анальная резекция с колостомой предусматривает удаление прямой кишки до Тазового дна с формированием постоянного противоестественного ануса. Показания к выполнению дачной операции: местно-рас-пространенные опухоли, расположенные на расстоянии 6–8 см от наружного края анального канала, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, ожирение. После брюшно-анальной резекции с колостомой гнойные осложнения отмечены у 18 % больных.
Операция Гартмана предусматривает резекцию прямой кишки без наложения анастомоза с выведением одноствольной колостомы и ушиванием культи кишки. Показания к этой операции — запущенные опухоли верхнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки, когда наложение анастомоза у больных старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сопряжено с большим риском развития несостоятельности швов, острая кишечная непроходимость, перифокальное воспаление в зоне опухоли. Гнойные осложнения после этих операций развиваются в 32 %, несостоятельность культи кишки — 5,4 %, летальный исход — 10,8 %.
Контактная радиотерапия применяется и с хорошим эффектом обычно в сочетании с 5 — флуороурацилом. Самостоятельная терапия этим препаратом приводит к частичной резорбции опухоли у 20 % больных. В ранней стадии опухоли анального канала после хирургической и лучевой терапии прогноз хороший.
Если лучевая терапия больным с фиксированными опухолями или рецидивами не проводилась на этапе первичного лечения, то ее назначают перед операцией в сочетании или без химиотерапии. При диссеминированной (распространенной) болезни химиотерапия должна быть начата как можно раньше.
Глава 3. Недержание кала
Обычно данное заболевание наблюдается у лиц пожилого возраста. Распространенность этой патологии составляет 4 случая на 1000 человек.
Основные причины:
— острая инфекционная диарея,
— каловый завал (парадоксальное недержание кала),
— злоупотребление слабительными,
— травма сфинктера заднего прохода (при оперативных вмешательствах — иссечении свища заднего прохода,
— расширении заднего прохода;
— в родах;
— при переломе костей таза,
— выпадение прямой кишки,
— опухоли аноректальной зоны,
— врожденные мальформации,
— неврологические заболевания — инсульт, рассеянный склероз, тетраплегия, грыжа межпозвоночного диска, деменция,
— проктит,
— колит,
— идиопатическое (нейрогенное) недержание кала.
Основывается диагноз на исследовании прямой кишки: наружный осмотр, проктоскопия и сигмоскопия, одновременном развитии недержания мочи и кала. При осмотре определяют зияние заднего прохода, что характерно для повреждения сфинктера заднего прохода, при натуживании оценивают движение промежности. Если промежность при этом опускается до уровня седалищных бугров, следует заподозрить нейрогенное расстройство. Необходимо выяснить, нет ли выпадения прямой кишки и, у женщин, влагалища и матки. При пальцевом исследовании прямой кишки оценивают тонус сфинктера заднего прохода в покое и его сокращении. Про-ктоскопия и ректоскопия или сигмоскопия позволяют обнаружить опухоль или воспалительный процесс.
При лечении если у больного консистенция стула вариабельна (изменчива), а недержание возникает только при жидком стуле, целесообразно назначить препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого. При лечении больных с парадоксальным недержанием в начале лечения необходимы клизмы. При инфекционной диарее и слабости наружного сфинктера заднего прохода назначают лоперамид, начальная доза которого 2 мг/ сут., с последующим увеличением до 16 мг/сут. Лекарственная терапия позволяет ликвидировать недержание кала приблизительно у 15 % больных. При недержаний кала легкой степени можно использовать упражнения для укрепления мышц тазового дна. Варианты оперативного лечения: ушивание сфинктера заднего прохода при его разрыве, корригирующие пластические операции на мышцах тазового дна и промежности и пластика сфинктера заднего прохода.
ЧАСТЬ VI
ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Глава 1. Инфекционные диарейные заболевания
