корректирующую дозу инсулина. Для этой цели применяют инсулин короткого действия, который рассчитывают так, чтобы уровень сахара перед следующей инъекцией соответствовал приведенным значениям. Для этого необходимо знать, насколько снижает уровень сахара в крови 1 ЕД инсулина. Однако нужно исходить из того, что 1ЕД инсулина короткого действия в среднем снижает уровень глюкозы на 2,2 ммоль/л. Но этот показатель может колебаться у разных больных от 1,1 до 3,3 ммоль/л. Поэтому более точно он определяется только в ходе наблюдения за больным или в процессе самонаблюдения (больной ведет дневник самоконтроля).
Инсулинотерапия при утренней гипергликемии, синдроме «утренней зари» и феномене Сомоджи
По утрам у больных сахарным диабетом довольно часто возникает подъем сахара в крови. Это происходит по трем причинам:
• слишком малая доза инсулина короткого или продленного действия, используемого на ночь;
• синдром «утренней зари», который появляется около 6–9 часов утра;
• синдром хронической передозировки инсулина (синдром Сомоджи), который проявляется в 5–9 часов утра.
Как снять утреннюю гиперкликемию
Чтобы снять утреннюю гипергликемию, вызванную первой причиной, то есть недостаточной дозой инсулина, введенного на ночь, необходимо просто увеличить эту дозу короткого инсулина и ввести его несколько позже, рассчитав действие инсулина так, чтобы его хватило до завтрака. Дополнительно или вместо этого можно повысить дозу инсулина длительного действия, который вводится перед ужином и зависит от последнего приема пищи.
Как бороться с синдромом «утренней зари»
При синдроме «утренней зари» происходит неожиданный подъем сахара в крови, не зависящий от дозы ночного инсулина, нарушения диеты и ночных падений сахара в крови. Синдром «утренней зари» встречается у больн^хх и с ИЗСД, и с ИНСД довольно часто – почти в 75 % случаев. В основном он возникает на фоне диетотерапии или лечения сахароснижающими препаратами. Этот утренний синдром может появиться даже у здоровых людей. Только у здоровых людей уровень сахара поднимается до небольших значений, не превышающих верхней границы нормы. Но объясняется такое странное явление довольно просто: ранним утром у человека снижается чувствительность к инсулину, поскольку в это время организм активно вырабатывает другие гормоны – антагонисты инсулину: глюкагон, кортизол и адреналин. Если эти гормоны вырабатываются слишком интенсивно, что обусловлено индивидуальной особенностью организма, то это вызывает сильный скачок сахара в крови. В этом случае необходимо заранее, часов в 5 утра, не дожидаясь синдрома «утренней зари», сделать инъекцию инсулина короткого действия.
Как предотвратить синдром Сомоджи
Синдром Сомоджи – это утренняя гипергликемия, обусловленная передозировкой ночного инсулина, которая довольно часто происходит из-за ошибок в расчете дозы инсулина пролонгированного действия, вводимого перед ужином. Что же происходит в организме при введении повышенной дозы инсулина вечером? Ночью у больного уровень сахара сильно понижается и возникает гипогликемия, которая запускает защитные механизмы регуляции сахара в крови и выбрасывает в кровь гормоны-антагонисты инсулину: глюкагон, кортизон и адреналин. А это приводит к резкому повышению сахара в крови как раз в ранние утренние часы – от 5 до 9 часов. Чтобы установить наличие синдрома Сомоджи, проводят лабораторные исследования порционной и суточной мочи на сахар и ацетон. Если в некоторых порциях мочи сахар и ацетон отсутствуют, а в других порциях они есть, то это свидетельствует о повышении сахара в крови после гипогликемии, вызванной передозировкой вечернего инсулина. Исключить феномен Сомод-жи позволяет корректировка вводимого инсулина перед ужином – его дозу уменьшают на 10–20 % и даже больше. Возможен другой путь: сместить время введения инсулина средней продолжительности на более позднее время, то есть вводить его не перед ужином, а на ночь перед сном в 22–23 часа.
Общие методы подбора доз инсулина для больных сахарным диабетом
Доза препарата рассчитывается на основании того, что 1 ЕД введенного подкожно инсулина способствует усвоению 4 г глюкозы при компенсированном сахарном диабете и 3 г глюкозы при декомпенсиро-ванном сахарном диабете. Учитывая то, что целью ин-сулинотерапии является не только поддержание нормального уровня сахара в крови, но и нормализация углеводного и жирового обмена, нормализация массы тела, а также профилактика диабетических осложнений, существует несколько способов подбора суточной дозы инсулина. Они рассчитываются в зависимости от течения и срока заболевания, а также от исходных показателей сахара в крови и в моче. Рассмотрим некоторые схемы.
Выбор дозы инсулина в зависимости от характера и течения сахарного диабета
•
•
•
В любом случае суточная доза инсулина не должна превышать 1 ЕД на 1 кг массы тела, иначе в результате передозировки инсулина у больного могут появиться гипогликемические приступы и развиться кома. В этих случаях необходимо подобрать особый способ уменьшения дозы инсулина. Лучше это делать в условиях стационара, где есть возможность оказания немедленной медицинской помощи по выведению больного из комы и снятию других острых осложнений.
Выбор дозы инсулина в зависимости от уровня сахара в крови (гликемии)
Если уровень сахара в крови выше 8,3 ммоль/л, то на каждые 0,22 ммоль/л глюкозы в крови требуется 1 ЕД простого инсулина, который вводится каждые 6–8 часов.
Например, уровень сахара в крови поднялся до 9 ммоль/л. Значит, он превысил максимальный порог, при котором необходимо дополнительно вводить инсулин, на 0,7 ммоль/л, что в три раза больше, чем 0,22 ммоль/л. Следовательно, больному требуется 3 ЕД простого инсулина каждые 6–8 часов.
Выбор дозы инсулина в зависимости от уровня сахара в моче (глюкозурии)
Необходимо контролировать суточную потерю глюкозы с мочой. Если диабет хорошо компенсируется и с мочой уходит 100 г глюкозы, то, исходя из того, что 1 ЕД инсулина способствует усвоению 4 г глюкозы, необходимо вводить 25 г (0,25 ЕД) инсулина. А при декомпенсированном диабете (когда 1 ЕД инсулина способствует усвоению 3 г глюкозы) больному требуется 33 г инсулина, то есть 0,33 ЕД.
Выбор дозы инсулина в зависимости от нескольких показателей для больных с осложненным течением диабета
Эта методика применяется только в условиях стационара, когда диабет протекает с осложнениями или его не удается скомпенсировать обычными методами. Для определения дозировки вводимого инсулина тщательно прослеживается, как действует инсулин в течение всех суток. Поэтому исследования проводят очень часто. Натощак определяют уровень сахара в крови, затем исследуют суточную потерю сахара с мочой, а также уровень гемоглобина, связанного в глюкозой. Помимо этих показателей необходимо 6 раз в сутки каждые 4 часа определять уровень сахара в крови. Обычно пробы на сахар берут в 8 часов утра, затем в 12 часов, в 16, 20, 24 часа и в 4 часа следующего утра. Еще более часто – 5 раз в сутки – проверяют сахар в моче. Первую порцию мочи берут с 9 до 12 часов утра, вторую – с 12 до 18 часов, третью порцию мочи берут и исследуют на сахар с 18 до 22 часов, четвертую – с 22 до 6 часов утра, а пятую – с 6 до 9 часов утра. Все это позволяет определить, хватает ли введенного инсулина или его недостаточно, то есть помогает скорректировать дозу инсулина так, чтобы уровень сахара оставался стабильным в течение суток. Даже трехкратное определение уровня сахара в моче позволяет понять действие введенного инсулина и подобрать правильную дозировку. При трехкратном определении уровня сахара в моче первую порцию берут с 8 до 14 часов. Количество сахара в этой порции отражает действие утренней дозы инсулина. Вторая порция мочи берется с 14 до 19 часов, а количество сахара в ней говорит об эффективности дозы инсулина, введенного перед обедом. И наконец, третья порция мочи берется с 19 до 8 часов утра.
