Ребенок с замедленным психическим развитием может равномерно отставать во всех областях либо испытывать наибольшие затруднения в формировании речи, в развитии интересов к окружению, в умении сосредоточить внимание, в быстроте реакции. Отстающий ребенок с первых недель либо малоподвижен, редко или совсем не плачет, как бы погружен в свой мир, много спит и почти не беспокоит родителей, либо ведет себя крайне беспокойно.
Среди наиболее демонстративных в раннем возрасте признаков отставания могут быть запоздалое появление улыбки, позднее освоение переворота со спины на живот и слежения взглядом за происходящим вокруг, отсутствие реакции на звуки. У части детей позже обычного осваивается жевание, из-за чего при употреблении твердой пищи могут быть рвоты, а в дальнейшем – и полный отказ от нее. Предоставленный себе ребенок не играет с руками, не следит взглядом за их движением. Если в норме дети уже к 12–15 мес. перестают тянуть все попадающиеся предметы в рот, то отстающие делают это и в 2–3 года. Долго продолжаются бросание предметов на пол, слюнотечение изо рта. У отсталого ребенка даже плач отличается – он начинает плакать не сразу, быстро замолкает, плачет монотонно, слабым тонким голосом. Особенно обращает на себя внимание недостаток интереса к игрушкам. Ребенок либо скользит по ним взглядом, либо вовсе их не замечает, нет конструктивных действий – стремления поднять упавшую игрушку или дотянуться до далеко лежащей. Некоторые дети отличаются чрезмерной и, как правило, бесцельной активностью.
Иногда легкие степени психического отставания выявляются вскоре после поступления в школу, реже – на 3-4-м году обучения, и очень редко оно остается нераспознанным до 12–14 лет. Этому порой способствуют родители, а иногда, к сожалению, и медработники или воспитатели из опасений, что констатация психического недоразвития отрицательно скажется на дальнейшей судьбе ребенка. Такое «просматривание» или «утаивание», зависящее то от объективных, то от субъективных причин, не только лишает ребенка своевременной помощи, но и затрудняет его психосоциальную адаптацию. Судить об интеллектуальном развитии школьника лишь по успеваемости невозможно, так как на нее влияет интерес к учебе, психологическая готовность к обучению и т. д., с одной стороны, и складывающиеся у ребенка с классом и педагогами отношения – с другой.
Оценка психического развития должна производиться как можно раньше. Идеальной была бы возможность разрешить сомнения о нейропсихическом состоянии ребенка сразу после рождения. Однако, во-первых, только очень тяжелые степени отсталости проявляют себя в раннем периоде жизни; во-вторых, более легкие психические отклонения не всегда сочетаются с яркими соматическими симптомами; в-третьих, врач иногда не проявляет достаточной бдительности или не располагает соответствующими навыками диагностики. Кроме того, причиной психического недоразвития могут быть и постнатальные вредности. Поэтому следует стремиться составить клиническое представление об интеллекте на каждом из возрастных уровней.
Среди поведенческих реакций, которые можно изучать в период новорожденности, – способность обращать глаза в сторону звука и отворачиваться от неприятного запаха; способность воспринимать расстояние, отодвигать голову назад при приближении предмета; способность в первые дни жизни образовывать условные рефлексы (например, поворачивать голову для получения вознаграждения при звуке звонка); способность на 2-й неделе смотреть на лицо матери дольше, чем на посторонние лица, и реагировать более продолжительно на человеческий голос, чем на чистый звуковой тон.
Полное обследование новорожденного не всегда удается, в таком случае необходимый минимум включает в себя: 1) оценку зрелости; 2) наблюдение за плачем; 3) изучение: а) лица (лицевой парез, лицо, характерное для определенных болезней), б) глаз (катаракты, нистагм), в) движений (качество, количество, симметрия), г) позитуры (излишнее напряжение из-за спастичности); 4) пальпацию родничков и черепных швов; 5) оценку: а) мышечного тонуса, б) рефлексов Моро, хватательного и коленного; 6) измерение окружности головы; 7) осмотр спины для выявления кожных синусов; 8) грубое определение слуха; 9) исследование на фенилкетонурию.
Более подробно по пяти возрастным периодам первого года жизни признаки нарушения психомоторного развития описаны в монографии Л. Т. Журбы и Е. М. Мастюковой (1981). Они же приводят и оценки уровня психомоторного развития, которые могут стать критерием тяжести отставания, выявления легких форм отклонений в развитии и трудностей обучения в дальнейшем. Последнее представляет особенный интерес в плане возможного предупреждения нервно-психических расстройств. После 1 года оценка развития детей требует некоторого подсобного материала, который значительно облегчает задачу. Для детей первых 5 лет, например, можно использовать кубики, колокольчик, разноцветные и однородные геометрические фигуры, картинки, карточки с нарисованным кругом, крестом, треугольником, ромбом, бумагу, шарики, доску Годдарда (с отверстиями для вставления различных 10 фигур: круга, треугольника, ромба, звезды, квадрата и т. д.).
Признаками нарушения правильного формирования психики могут быть определенные симптомы поражения ЦНС: нарушения внимания, персеверации (застревание на каком-то одном и том же действии), гиперкинезы, расторможенное поведение.
При оценке развития более старшего ребенка следует учитывать: 1) как произошли его психологическая перестройка и адаптация к обучению при поступлении в детский сад, а затем в школу; 2) умел ли ребенок установить доверительные деловые отношения с учителем и дружеские с детьми; 3) появилось ли положительное отношение к процессу обучения, сохранилось ли оно; 4) в какой мере он выполняет учебные требования, проявляет ли самостоятельность, справляется с чьей-либо помощью или неспособен следовать школьной программе; 5) какова зона его ближайшего развития, помогает ли ему пример других в расширении своих умственных способностей.
Во многих случаях имеющаяся соматическая симптоматика не только сигнализирует о наличии поражения ЦНС, но и помогает уточнить время действия вредности. Это, например, относится к порокам сердца, аномалиям глаз, головы и т. д. Тот или иной физический симптом может оказаться частью одного из синдромов психического недоразвития (увеличение щитовидной железы при кретинизме). Так, обнаружение у новорожденного увеличения печени стимулирует поиск других симптомов, а при обнаружении желтухи и катаракты потребуется исследование мочи, которое может установить наличие галактоземии.
Обычной процедурой в процессе обследования являются общий осмотр, измерение роста, массы, температуры тела, кровяного давления, пульса.
Искаженные черты лица могут дать, например, основание для диагноза гаргоилизма (выступающие лобные бугры, надбровные дуги, скулы, седлообразный и широкий нос, узкие глазные щели, увеличенные губы) и других заболеваний. Чрезмерная сухость и толщина кожи помогают поставить диагноз гипотиреоза.
Увеличение окружности головы может оказаться первым признаком, позволяющим предположить поражение мозга. Одним из удобных критериев может быть сравнительное измерение окружностей головы и грудной клетки. При рождении голова несколько больше, через 6 мес. они почти равны, а к 5 годам окружность груди на 5 см больше, чем головы. Отклонения этих показателей должны настораживать.
Аномалии глаз нередко сопутствуют психическому недоразвитию, поэтому обнаружение катаракт, изменений глазного дна и др. – хорошее подспорье для диагноза.
Изучение кожного узора может быть также полезным для диагностики, так как у отстающих число завитков на ладонях, например, меньше, а у больных с синдромом Дауна имеется еще и поперечная складка, очень редко обнаруживающаяся и у недоношенных детей с врожденными физическими аномалиями.
Обращают внимание на аномалию формы и структуры, а также на низкое расположение ушей, что, например, отмечается притрисомии 13–15 или 17–18, у «птицеголовых карликов», при «синдроме кошачьего крика» и некоторых других.
Много информации может дать исследование рефлекторных реакций, мышечного тонуса, позитуры, равновесия и координации телесных движений. При ряде заболеваний может быть обнаружена характерная походка (мозжечковая атаксия, сенсорная атаксия, спастический гемипарез и т. п.).
Отклонения со стороны черепно-мозговых нервов иногда указывают на один из синдромов психического недоразвития, в частности при последствиях родовой травмы, увеличении внутричерепного давления, пренатальных инфекциях.
