смешанной такой вариант деменции, который формируется в результате взаимодействия дегенеративного и сосудистого процесса; при этом каждый в отдельности патологический
Рис. 3.3. Взаимосвязь БА и цереброваскулярного заболевания.
процесс не выражен в той степени, чтобы самостоятельно вызывать деменцию. С нашей точки зрения, термин «смешанная деменция» применим в тех случаях, когда в формировании когнитивных нарушений принимают участие как нейродегенеративный, так и сосудистый процесс. При этом клинический анализ выявляет качественные особенности когнитивных и других нервно-психических нарушений, характерные как для дегенеративного, так и для сосудистого заболевания. При сочетании БА с сердечно- сосудистыми заболеваниями, не формирующими доказанных клинически значимых сосудистых когнитивных нарушений, можно говорить о БА с цереброваскулярными расстройствами (инсультом, хроническими нарушениями мозгового кровообращения) (рис. 3.3).
Эпидемиология. Данные о распространенности СмД существенно варьируют в зависимости от выборки пациентов, методов исследования и используемых диагностических критериев данного патологического состояния. Однако не вызывает сомнения, что СмД относится к наиболее распространенным этиопатогенетическим вариантам деменции в пожилом возрасте.
Прижизненно до 10–15 % деменций в пожилом возрасте диагностируются как СмД. В то же время, по данным морфологических методов исследования, распространенность СмД еще более велика. Согласно результатам клиникоморфологических сопоставлений, выполненных в конце 1990-х — начале 2000-х годов в странах Северной Америки и Западной Европы, у 50 % пациентов с прижизненным диагнозом БА при аутопсии выявляются признаки цереброваскулярной недостаточности. Распространенность цереброваскулярного поражения при БА достоверно превышает встречаемость сосудистой мозговой недостаточности у недементных пациентов, которая, по данным тех же исследований, составляет около 33 %. У пациентов с прижизненным диагнозом СоД признаки нейродегенеративного процесса встречаются еще более часто — до 77 % случаев. На основании приведенных данных высказывается мнение, что СмД может быть ведущей по частоте встречаемости формой деменции в пожилом возрасте [16, 22, 28].
Механизмы формирования СмД. Столь высокую распространенность СмД невозможно объяснить случайным сочетанием двух заболеваний. По мнению большинства исследователей, не следует рассматривать СмД как результат параллельного и не зависящего друг от друга развития БА и сосудистой мозговой недостаточности. Высокая коморбидность двух самых распространенных нозологических форм деменции обусловлена
Общие факторы риска БА и сосудистой мозговой недостаточности:
• пожилой и старческий возраст;
• носительство гена апоЕ4;
• артериальная гипертензия;
• атеросклероз;
• ишемическая болезнь сердца;
• кардиальные аритмии;
• гиперлипидемия;
• гипергомоцистеинемия;
• курение;
• ожирение;
• гиподинамия.
Как БА, так и цереброваскулярная недостаточность развиваются преимущественно в пожилом и старческом возрасте, который является самым сильным фактором риска указанных заболеваний. Одновременное наличие нескольких заболеваний у пожилого человека не исключение. Напротив, среднестатистический пожилой человек имеет от 3 до 5 хронических заболеваний. Однако высокая коморбидность БА и цереброваскулярных расстройств объясняется не только возрастом пациентов. Указанные патологические процессы объединяют также общие генетические факторы и связь с сердечно- сосудистыми заболеваниями.
Общим генетическим фактором риска БА и цереброваскулярной недостаточности является аллель апоЕ4 [17, 29, 30]. Данный патологический ген достоверно чаще встречается у пожилых больных с БА по сравнению со здоровыми сверстниками. Частота встречаемости аллеля апоЕ4 также выше у больных с ишемической болезнью сердца, атеросклерозом. У гомозиготных носителей по данному аллелю вероятность развития острой кардиальной ишемии в 9 раз превышает среднестатистическую. Установлено также, что наличие апоЕ4 в несколько раз увеличивает риск развития деменции после инсульта. В работе L. Bronge и соавт. [17] было показано, что у гомозиготных носителей по апоЕ4 отмечается более массивное поражение глубинных отделов белого вещества, выявляемое при МРТ головного мозга, чем у людей с другим генотипом.
Артериальная гипертензия в среднем и пожилом возрасте является доказанным фактором риска развития БА [29, 31]. С помощью морфологических методов исследования показано, что хроническая неконтролируемая артериальная гипертензия способствует развитию нейродегенеративных изменений, Максимально выраженных в височно-затылочной области. Взаимоотношения между БА и артериальным давлением имеют сложный характер. Так, как повышенное, так и пониженное АД могут оказывать неблагоприятное воздействие на течение нейродегенеративного процесса.
Следует отметить, что нейродегенеративные изменения, в свою очередь могут влиять на уровень артериального давления. Так, артериальная гипертензия при БА может носить вторичный характер по отношению к нейродегенеративному процессу. Известно, что при БА отмечается отложение амилоидного белка в сосудистой стенке, что ведет к снижению церебрального кровотока, и для поддержания его на нормальном уровне повышается системное АД.
Церебральный атеросклероз также является доказанным фактором риска возникновения БА. О влиянии атеросклеротического процесса на риск развития дегенеративного процесса свидетельствует исследование R.M.Kalaria и соавт. [29]. Указанные авторы у 80 % пациентов с БА при патоморфологическом исследовании обнаружили различной степени выраженности атеросклеротические изменения аорты, что было достоверно выше, чем среди сверстников без БА. В Роттердамском исследовании 284 пациента с деменцией и 1698 без деменции наблюдались в течение 3 лет. У них оценивали уровень атеросклероза, определяли наличие мерцательной аритмии, проводили нейропсихологическое и МРТ исследования. Было выявлено, что атеросклероз и мерцательная аритмия достоверно чаще встречались как у пациентов с цереброваскулярным заболеванием, так и с БА, а выраженность атеросклероза коррелировала с выраженностью деменции [27].
Повышение уровня гомоцистеина в сыворотке крови относится к сосудистым факторам риска. На фоне гипергомоцистеинемии возрастает риск тромбозов, окклюзирующих поражений сосудов и инсульта. В последнее время было показано, что гипергомоцистеинемия выявляется как при СоД, так и при БА, и приводит к активации механизмов воспаления, амилоидогенезу и микроваскулярным расстройствам [2, 28].
Обсуждаются два основных механизма, по которым наличие сердечно-сосудистых заболеваний увеличивает вероятность развития не только цереброваскулярной недостаточности, но и БА:
Известно, что при БА дегенеративный процесс долгие годы остается бессимптомным. Начальные признаки БА, такие как сенильные бляшки в структурах гиппокампового круга и глубинных отделов височных долей головного мозга, являются регулярной патоморфологической находкой у клинически здоровых пожилых лиц. Предполагается, что формирование клинической симптоматики начинается лишь тогда, когда прогрессирование дегенеративного процесса ведет к истощению внутренних компенсаторных возможностей головного мозга («церебрального резерва»). Между тем наличие дополнительного цереброваскулярного поражения головного мозга существенно уменьшает церебральные компенсаторные возможности, что приводит к манифестации клинических симптомов на более ранних стадиях дегенеративного процесса. Морфологические методы исследования свидетельствуют, что наличие даже
