Деменции: руководство для врачей

В 1994 г. Международной психогериатрической ассоциацией ВОЗ был предложен термин и диагностические критерии «связанного с возрастом когнитивного снижения» (англ.: age-associated cognitive decline-AACD) [28]. Под этим термином подразумевается снижение памяти и/или других когнитивных функций (концентрация внимания, психомоторные функции, гибкость мышления и др.) вследствие естественных инволютивных изменений головного мозга, связанных со старением, которое вызывает беспокойство пациента. «Связанное с возрастом когнитивное снижение» было включено в руководство по диагностике и статистике психических заболеваний 4-го пересмотра (DSM-IV) в качестве самостоятельной диагностической позиции.

Концепция «возрастных когнитивных нарушений» имеет как своих сторонников, так и многочисленных противников. Последние апеллируют к результатам клинико-психологических исследований условно здоровых лиц разных возрастов. Они свидетельствуют, что возрастное ухудшение когнитивных способностей весьма незначительно по выраженности, формируется крайне медленно и затрагивает лишь определенные аспекты когнитивной деятельности, такие как скорость реакции и концентрация внимания, в то время как основные механизмы памяти, праксиса, гнозиса, интеллекта и речи остаются интактными. В связи с этим представляется маловероятным, что естественное возрастное ухудшение когнитивных способностей может иметь клиническую значимость в отсутствие дополнительного заболевания или повреждения головного мозга. Долговременные наблюдения за лицами с диагнозом «связанные с возрастом нарушения памяти» показывают, что в большинстве случаев после более или менее длительного периода относительного благополучия наступает декомпенсация и формируется синдром деменции, чаще всего альцгеймеровского типа. Таким образом, так называемые возрастные когнитивные нарушения на практике чаще всего оказываются начальными проявлениями дементирующего процесса. Однако поставить точный нозологический диагноз и определить прогноз на данной стадии в большинстве случаев весьма трудно из-за мягкости клинической симптоматики, сложности и дороговизны методов параклинической диагностики (нейрохимическое исследование спинномозговой жидкости, позитронно-эмиссионная томография и др.).

Таблица 1.4

Диагностические критерии амнестического варианта УКР (Petersen R.S. et al., 1999)

Жалобы на снижение памяти.

Объективные свидетельства мнестических расстройств, по данным нейропсихологического исследования.

Отсутствие нарушений других когнитивных функций.

Относительная сохранность повседневной деятельности.

Отсутствие синдрома деменции.

Умеренные когнитивные расстройства

В связи с нозологической и прогностической неопределенностью недементных когнитивных нарушений специалистами клиники Мэйо в 1997 г. было рекомендовано при наличии нарушений высших мозговых функций, выходящих за пределы возрастной нормы, но не достигающих степени деменции, ставить синдромальный диагноз «умеренные когнитивные расстройства» [30, 31]. К настоящему времени разработаны диагностические критерии синдрома УКР. Следует отметить, что в первой редакции диагностических критериев УКР акцентировалось внимание на нарушениях памяти как основном клиническом проявлении данного синдрома (табл. 1.4). Затем концепция УКР была пересмотрена с учетом клинической гетерогенности данного состояния (табл. 1.5). Современные исследования УКР в основном направлены на совершенствование клинической и инструментальной диагностики церебральных заболеваний, лежащих в основе когнитивных нарушений. Целью таких исследований является попытка установления точного нозологического диагноза до формирования синдрома деменции.

Эпидемиология УКР. Распространенность синдрома УКР требует дальнейшего изучения. Согласно канадскому исследованию здоровья у пожилых (Canadian Study of Health and Aging, 1997), когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции, отмечаются у 14,9 % пожилых [14, 39]. В результате исследования, проведенного в Италии (Italian Longitudinal Study of Aging), получены несколько меньшие цифры — 10,7 % [23]. По данным немецкого исследования пожилых (Leipzig Longitudinal Study of the Aged), У 5,1 % лиц старше 65 лет выявляется синдром УКР [21]. Риск развития синдрома УКР в возрасте старше 65 лет в течение одного года составляет 5 %, а в течение 4 лет наблюдения — 19 %.

Клинические проявления УКР. Синдром УКР характеризуется субъективно осознаваемыми и объективно подтверждаемыми когнитивными нарушениями, которые выходят за среднестатистические для возраста и уровня образования нормы, но не оказывают значительного влияния на повседневную активность, т. е. не вызывают деменцию.

Таблица 1.5

Модифицированные диагностические критерии синдрома УКР (Petersen R.S., Touchon J., 2005)

I. Когнитивные нарушения, о которых сообщает пациент и/или лица из его ближайшего окружения.

II. Свидетельства снижения когнитивных способностей по сравнению с исходным более высоким уровнем, полученные от пациента и/или его ближайшего окружения.

III. Объективные проявления нарушений памяти и/или других когнитивных функций, полученные при помощи нейропсихологических тестов.

IV. Отсутствие нарушений привычных для пациента форм повседневной активности. Однако могут отмечаться нарушения в сложных видах деятельности,