полярных друг другу явлений.
Первая полярность, на которую терапевт обращает внимание, — это принятие и изменение. Если обращается внимание только на частые резкие изменения эмоционального состояния, характерные для ПЛР, то пациенты обычно чувствуют, что их по-настоящему не понимают и, более того, осуждают. Это приводит к реакциям гнева, потере контакта, прерыванию лечения. У некоторых пациентов/пациенток развивается состояние подозрительности с пассивностью и внешним безучастием. М. Лайнехэн (M. Linehan) [29, 30, 31] модифицировала обычное когнитивно-поведенческое лечение, делая акцент на оценках переживаний.
Вторая часть — фиксация на принятии сопровождается большими трудностями, связанными с принятием лицами с ПЛР себя, других людей и жизни в целом. Сами пациенты без психотерапевтической помощи не в состоянии фиксироваться на развитии принятия. ДПТ пытается восполнить это, обучая пациентов навыкам заботы о себе, других и окружающем мире, умению фиксироваться на осознании текущего момента, и вести себя в соответствии с важными для них целями и ценностями.
Теоретические положения ДПТ объединяют: 1) биосоциальную теорию ПЛР и 2) принципы лечения, взятые из поведенческой терапии, Дзэн-буддизма и диалектики.
Биосоциальная теория ПЛР рассматривает развитие и сохранение свойственного расстройству поведения как результат воздействия биологического компонента. Последний заключается в нарушении системы, регулирующей эмоции и воздействии социально-средового компонента, представленного «инвалидизирующей средой». В процессе ДПТ учитывается, что лица с ПЛР биологически подвержены более интенсивному переживанию эмоций и трудностям в модулировании их интенсивности.
ДПТ в девяти критериях DSM-IV диагностики ПЛР выделяет пять зон дисрегуляции с прицелом на навыки преодоления этих нарушений, которые пациентка/пациент должны у себя вырабатывать и затем практиковать:
1. Дисрегуляция эмоций. Подчеркивается, что наряду с реактивностью и нестабильностью настроения, базисное настроение при ПЛР представляет хроническую дисфорию, и примерно в 50 % случаев обнаруживаются критерии большой депрессии [21]. Робинс (Robins) и Кунс (Koons) [44], в отличие от DSM-IV, наблюдали у лиц с ПЛР недостаточную выраженность гнева, что оценивается ими, наряду с интенсивным гневом как один из признаков эмоциональной дисрегуляции.
2. Дисрегуляция отношений. Интенсивные, но нестабильные отношения связаны с отрицательными эмоциями пациенток/пациентов, приводящих к их покиданию другими, а также с отсутствием у пациентов/пациенток ассертивного поведения. Сильные эмоции продуцируют экстремистские оценки, предубеждения, максималистские требования, что приводит к разрыву отношений.
3. Самодисрегуляция. Часто изменяющееся состояние и поведение лиц с ПЛР обуславливают невозможность прогнозировать собственное поведение, делают для них нереальным сколько-нибудь целенаправленное поведение.
4. Дисрегуляция поведения. Самоповреждающее поведение, импульсивность в различных содержаниях, злоупотребление алкоголем и другими веществами, обжорство, рискованное вождение транспорта могут иметь в своей основе различные причины и преследовать различные цели: не только манипулятивные, но и отражающие стремление устранить или хотя бы смягчить тяжелые негативные эмоциональные состояния [12].
5. Когнитивная дисрегуляция. Часть лиц с ПЛР в состоянии стресса могут проявляют признаки диссоциации, что может отражать воздействие сильных эмоций на когнитивный процесс.
Как уже указывалось, основные стратегии терапии в структуре ДПТ представлены использованием: а) теории обучения; б) дзэн-буддизма; в) диалектической философии.
Теория обучения применяется в трех направлениях: 1) классическое условное рефлексирование; 2) оперативное рефлексирование; 3) моделирование.
Классическое условное рефлексирование заключается, как известно, в том, что если стимулы (два или более) повторяются во взаимном сочетании, то реакция на один из них становится обученной реакцией на другой/другие, совпадающие по времени и/ или месту с ним стимулы. Если на человека совершено нападение вечером в определенном месте, он/она может испытывать страх, находясь в том же месте и в то же время. Если пациентка/пациент испытали облегчение от эмоциональной боли или страха, нанеся себе повреждение ножом, вид ножа может вызвать стремление к самоповреждению. Такого рода дезадаптивное обученное поведение следует изменить в процессе переобучения.
Оперативное рефлексирование связано с последствиями поведения, которые могут вести к усилению или ослаблению последнего. В случае, когда ранее усиливаемое поведение более не усиливается, происходит его устранение (экстинкция). В ДПТ постоянно используются подобные принципы обучения.
Моделирование представляет собой наблюдение за поведением и эмоциональными реакциями обучаемых, а также последствиями, к которым они приводят. Дезадаптивное поведение у лиц с ПЛР сформировалось как результат моделирования поведения родителей, других членов семьи, знакомых. Психотерапевт может стать положительной моделью для пациента.
Дзэн-буддизм. В то время как теория обучения фиксирована на процессе изменения, дзэн-буддизм концентрируется на принятии момента, акцептировании себя и окружающего мира. Принятие реальности, которую невозможно или очень трудно изменить, способно смягчить страдание. Нужно «остановиться», задуматься, оценить себя и окружающую реальность отстраненно неэмоционально, и такой подход способен даже стимулировать к формированию плана дальнейшего изменения.
Диалектика. М. Лайнехэн (M. Linehan) [29, 30, 31] анализирует три характеристики диалектического мышления и поведения, которые должны сформировать у себя лица с ПЛР:
1. Принцип взаимосвязи и целостности.
2. Принцип полярности.
3. Принцип постоянного изменения.
Принцип взаимосвязи и целостности важен для лиц с ПЛР, в связи с диффузной идентичностью и фрагментарностью «Я». Акцентируется положение о том, что люди и объекты не могут оцениваться по их фрагментам, не принимая во внимание отношений между отдельными частями.
Принцип полярности. Подчеркивается свойственное природе существование противоположных сил, идей, элементов. Необходим синтез, интеграция, т. к. каждая полярность имеет какую-то цель и открытый или скрытый смысл. Даже дезадаптивное поведение на чем-то основано.
Принцип постоянного изменения. Люди влияют, воздействуют друг на друга, все взаимосвязано и находится в состоянии изменения, в процессе межличностных коммуникаций каждый из участников контакта изменяется. Пациентка/пациент во взаимном контакте с терапевтом используют как ориентированную на принятие, так и ориентированную на изменение терапевтические стратегии. Пациентки/пациенты обучаются навыкам, нацеленным на усвоение подходов принятия и изменения. В процессе терапии формируются и усовершенствуются навыки психотерапевтов.
Когнитивная терапия
Согласно концепции А. Бека (A. Beck) [7, 8, 9, 10], когнитивный компонент в виде нарушенного мышления оказывает глубокое влияние на эмоциональные и поведенческие составные различных психических нарушений, прежде всего депрессивного синдрома. Позитивное воздействие на нарушенный мыслительный процесс приводит к значительному улучшению состояния [7]. В настоящее время когнитивная терапия применяется при различных личностных расстройствах.
Когнитивная терапия фокусируется на том, что происходит «здесь и сейчас» и, в отличие от психоаналитической терапии, уделяет мало внимания детскому периоду. Основное внимание обращено на выяснение характера мышления и чувств пациента/пациентки во время сеансов терапии и между ними. Бессознательные факторы не анализируются. Пациенты/пациентки обучаются ряду упражнений, которые они должны совершать в виде домашнего задания в промежутках между сеансами терапии.
В когнитивной терапии основное внимание концентрируется на сознательных внутренних
