значение аккумуляция факторов риска и взаимодействие между ними, чем воздействие какого-нибудь отдельного специфического фактора.
В ранние годы развития нарушения поведения наибольшее значение имеет семейная среда. По мере того как дети растут и выходят за пределы семьи, все большую роль начинает играть влияние сверстников, школы, общества. Получение более конкретных данных требует исследования близнецов и адаптированных детей.
В настоящее время раннее начало нарушения поведения обычно сопровождается плохим прогнозом. Отсюда и профилактику необходимо начинать как можно раньше, желательно в дошкольном возрасте. Нужно продолжать исследования перехода антисоциального поведения подростков в подобное поведение во взрослом состоянии.
Нарушение поведения может быть результатом плохого обращения с детьми, физического и психического насилия, хотя эти же негативные ситуации приводят к формированию и других расстройств.
В 1960-е годы в литературе появился новый термин «синдром битого ребенка» (battered child syndrome), относящийся к психическим нарушениям подвергаемого физическому насилию ребенка [18]. С этого времени исследования в этой области концентрировались на следующих вариантах: физическое насилие, сексуальное насилие, эмоциональная травматизация, пренебрежение ребенком.
A. Грин (A. Green) [7], анализируя состояние детей, испытавших на себе прямое насилие и другие формы плохого обращения, обнаружил у них большое количество суицидных попыток и самоповреждений. Сравнительные исследования детей, подвергшихся физическому и психическому насилию, проводимые Д. Ален (D. Allen), K. Тарновски (K. Tarnowski) [1], выявили наличие у них высокого уровня депрессии, безнадежность и низкую самооценку.
Дж. Кауфман (J. Kaufman) [17] выявил у детей, подвергавшихся длительному плохому обращению, признаки большого расстройства настроения.
В то же время в работах А. Кэндалл-Такетт (A. Kendall-Tackett) и соавт. [19] содержатся данные о том, что дети, подвергшиеся сексуальному насилию, наряду со страхом, признаками посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), уходом в себя, проявляют жестокость, делинквентность (невыполнение обязанностей и правонарушения), сексуальную расторможенность, регрессивное поведение.
С. Маклир (S. McLeer), И. Деблингер (E. Deblinger) и соавт. [27] находят, что от 21 % до 48 % сексуально травмированных детей имеют признаки, достаточные для диагностики ПТСР по критериям DSM- III-R.
Тем не менее, большинство подвергшихся насилию детей не становятся делинквентными, а большинство делинквентных подростков и взрослых не испытывали в детстве сексуального насилия.
По данным С. Видом (S. Widom) [42], делинквентность у подростков, подвергшихся насилию в детстве, составляет 20–30 %.
В исследовании T. Моффит (T. Moffitt) и др. [29] подчеркивается, что диссоциальные личности приобрели от родителей навыки социализации в детском возрасте. Автор называет их «дозой социализации», ограниченной социализацией. В дальнейшем (в подростковом периоде) кто-то из окружающих нанес им травму, оставившую в их психической структуре психологический шрам, на фоне которого последовала абсорбция псевдовзрослых образцов поведения антисоциальных сверстников. Таким образом, привитая антисоциальность наложилась на социализированную основу. В подобных случаях общение с антисоциальными подростками носит временный характер и продолжается только в течение подросткового периода. Часть взрослых, когда-то вовлеченных в антиобщественное поведение, но освободившаяся от него в зрелые годы, подавляет такое поведение положительным отношением к близким людям.
По мнению Л. Робинса (L. Robins) [31], АЛР обычно начинается как нарушение поведения в возрасте 8 лет, проявляясь в разнообразных отклонениях поведения, и достигает полностью развернутой клинической картины в конце двадцати- и начале тридцатилетнего возраста.
Начало развития АЛР определяется возрастом возникновения первых детских симптомов. В редких случаях сообщается о регистрации таких симптомов до пятилетнего возраста, а также в возрасте 11 лет. При раннем возникновении симптомов часто выявляется спонтанное выздоровление [31].
Только 26 % детей (данные Л. Робинса [31]) с признаками АЛР обнаруживают их во взрослом периоде жизни. Здесь регистрируется следующая закономерность: вероятность перехода нарушения поведения во взрослое АЛР нарастает с увеличением числа симптомов нарушения поведения: от 18 % при наличии минимумом трех симптомов до 46 % при проявлении шести.
АЛР обнаруживается у 3 % мужчин и 1 % женщин. Среди общего числа заключенных количество мужчин с АЛР составляет около 75 %.
М. Стоун (M. Stone) считает, что имеет место тенденция к более частой диагностике АЛР у мужчин и пограничного личностного расстройства у женщин.
В США АЛР занимает второе место среди всех личностных расстройств. Первое принадлежит ПЛР. В Великобритании ПЛР менее распространено и, соответственно, первое место занимает АЛР. Интересно, что, в отличие от других личностных расстройств, исследователи АЛР значительно в большей степени фокусируются не на клинической картине, а на вопросах эпидемиологии, судебно-психиатрических проблемах, социальных и политических факторах. Общественно-политические условия последнего периода существования СССР могли приводить к «диагностике» лиц, выступавших с критикой коммунистической идеологии и системы, как страдающих «психопатией», или шизоидной психопатией, а в худшем случае — шизофренией. Термин «антисоциальный» был запрещен к употреблению и часто ошибочно заменялся термином «асоциальный».
Согласно DSM-III (1980), диагноз личностного расстройства возможен только в тех случаях, когда характерологические черты типичны для функционирования индивидуума в течение длительного времени и не ограничиваются дискретными эпизодами заболевания. «Проявления личностного расстройства, в общем, распознаваемы в подростковом периоде или ранее и продолжаются в течение большей части взрослой жизни, хотя они часто становятся менее очевидны в среднем или пожилом возрасте…» АЛР является единственным личностным расстройством, для диагностирования которого требуется выявление его начала в детстве — три симптома должны проявиться до 15-летнего возраста и сохраняться в дальнейшем. Согласно правилам диагностики АЛР, необходимо, чтобы в течение не менее пяти следующих друг за другом лет у пациента проявлялись симптомы нарушений.
Л. Робинс и соавт. [32] подчеркивают необходимость наличия некоторых симптомов в возрастном периоде от 18 до 25 лет, для уверенности в отсутствии длительного перерыва между симптомами как до 15 лет, так и во взрослом периоде. Л. Робинс и соавт. считают, что АЛР должно соответствовать трем критериям, чтобы входить в категорию «психиатрического нарушения»:
1) симптомы имеют высокую корреляцию друг с другом, создавая конкретный синдром и не являясь совокупностью различных типов девиаций;
2) наличие генетического компонента;
3) расстройство возникает и распознается в любом обществе, невзирая на то, какой является его экономическая система.
В результате пересмотра критериев АЛР в DSM-III-R (1987), по сравнению с DSM-III (1980), были существенно изменены симптомы нарушения поведения раннего возраста, в то время как симптомы, характерные для взрослых, в основном остались прежними. В обеих версиях диагноз требовал наличия трех атрибутов из возможных двенадцати для возраста до 15 лет и четырех атрибутов из возможных девяти (DSM-III) или десяти в возрасте с 15 до 18 лет (DSM-III-R). Количество детских атрибутов осталось тем же, но их содержание было изменено за счет расширения роли детской агрессивности: вместо одного симптома — драки из двенадцати возможных, было введено пять добавочных симптомов, относящихся к агрессивности. К ним относились: использование оружия, жестокость по отношению к животным, жестокость к людям, принуждение других к сексу, а также кражи с конфронтацией с жертвой. Поджоги были выделены как обособленный от других форм вандализма симптом.
Нарушение поведения включало расширение различных форм агрессии и вандализма, случайные сексуальные связи, нарушение правил поведения дома и в школе, исключение из школы, делинквентность, академическую неуспеваемость, злоупотребление психотропными веществами, изменяющими психическое
