7. Хроническое чувство пустоты.
8. Неадекватная, интенсивная злость или трудность ее контролировать.
9. Транзиторная (преходящая), связанная со стрессом паранойя или тяжелые диссоциативные симптомы (чувство нереальности).
По сравнению с DSM-III-R (1987), в DSM-IV-TR (2000), как и в DSM-IV (1994), произошла лишь незначительная ревизия в определении симптомов. Был добавлен девятый критерий, который фиксировал периодическое возникновение быстро преходящих психотических эпизодов и тяжелых диссоциативных состояний.
Дж. Крайсмэн и X. Строс (J. Kreisman, H. Straus) [17] считают целесообразным разделить девять диагностических критериев на четыре первичные сферы, что должно учитываться при целенаправленном лечении. Они представлены:
1. Нестабильностью настроения (критерии 1, 6, 7 и 8 по DSM-IV-TR).
2. Импульсивностью и неконтролируемым поведением (критерии 4 и 5).
3. Межличностной психопатологией (критерии 2 и 3).
4. Нарушением мышления и восприятия (критерий 9).
C. Харт (S. Hurt) и соавт. [11], проанализировав 465 пациентов с ПЛР, считают целесообразным разделение этого расстройства на три отдельных кластера:
1. Кластер идентичности, в котором на первый план выступает нарушение идентичности, непереносимость одиночества и переживания скуки/пустоты.
2. Аффективный кластер, характеризующийся злостью, нестабильностью аффекта и межличностных отношений.
3. Импульсивный кластер, где основными проявлениями являются импульсивность и самоповреждающее поведение.
Предложенная дифференциация имеет большое прогностическое значение, поскольку, например, риск совершения суицида наиболее велик у пациенток/пациентов, входящих в импульсивный кластер, и наименее присутствует в кластере идентичности. Аффективный кластер занимает в этом отношении промежуточное положение.
У лица с ПЛР, главным образом, в возрасте 20–29 лет выявляется наиболее выраженное нарушение функционирования, что связано с трудностями покидания родительского дома и одновременной эмоциональной уверенностью в отношениях и профессиональной карьере.
Установлено, что в попытках сформировать глубокие отношения эти лица попадают в дилемму «нуждаемость — страх». Они стремятся к интимности, но охвачены страхом оказаться травмированными или разочарованными, в связи с наличием у них базисного недоверия к другим, сформированного в раннем детстве в результате дисфункциональных отношений с родителями или другими осуществляющими первичную заботу о них лицами.
После достижения 30-летнего возраста наступает некоторое смягчение. Поведение становится менее самодеструктивным, улучшается способность формировать близкие взаимоподдерживающие отношения или же обходиться без таковых. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, может проявиться тенденция к прекращению алкогольного поведения [32].
Возраст после сорока лет, согласно М. Стоуну [32], является для пациентов вторым критическим периодом, в котором относительная эмоциональная стабильность, способность к получению удовлетворения, приобретенные ранее, укрепляются, или же клинические проявления, наоборот, обостряются. Неблагоприятный вариант обычно связан с экзистенциальными психологическими травмами (развод, потеря основной эмоциональной поддержки). М. Стоун считает, что определяющим фактором в прогнозе развития расстройства является отсутствие или наличие враждебности. Автор выделяет в этом контексте симптом «пограничной злости», придавая ему детерминирующее значение. Динамика событий выглядит обычно следующим образом. Пациенты с ПЛР, у которых злость и «скандальность» сохраняются в середине жизни, в конце концов, истощают терпение их мужей/жен или других близких людей, от которых они зависят. Злость, враждебность к окружающим приводят к усилению социальной изоляции, депрессии, возобновлению алкоголизма, суицидам. В то же время, многие пациенты, избавившиеся от враждебности, в 40–50 лет могут настолько измениться, что характеристики, свойственные ПЛР, к ним уже более неприменимы [32].
ПЛР в настоящее время является часто диагностированным расстройством. Согласно Дж. Крайсмэну и X. Стросу (J. Kreisman, H. Straus) [17], им страдают от 30 до 60 % всех пациентов, диагностируемых по DSM-IV десяти личностных расстройств. А среди всего населения по критериям DSM-IV-TR частота выявления ПЛР составляет не менее 2–4 %, хотя многие специалисты уверены, что реальное количество случаев ПЛР значительно выше.
Приблизительно 10 % всех пациентов, наблюдаемых во внебольничных психиатрических центрах, и 20 % госпитализированных соответствуют критериям ПЛР. В течение последнего десятилетия отмечено, что женщинам ставят диагноз ПЛР в три раза чаще, чем мужчинам.
Несмотря на распространенность ПЛР (в практике врачей «первой линии» — первых, кто консультирует пациентов по психиатрическим проблемам), его диагностируют менее чем в 50 % случаев. В числе главных факторов, объясняющих такое положение, можно выделить:
1. Сочетанность заболеваний (коморбидность), в результате которой диагностируются только патология Первой оси, а Вторая ось игнорируется.
2. Влияние страховых компаний, в связи с необходимостью дорогостоящей, сложной и длительной психотерапии.
3. Стигматизирование диагноза, страх непрогнозируемости, безысходности, постоянная угроза суицида.
Дж. Крайсмэн и X. Строс в качестве ключевых и «ранних предупреждающих признаков» (подобно тому, что устанавливается при соматических заболеваниях) выделяют некоторые жизненные события и поведение. Этот список включает:
1. Травматические детские переживания (особенно физическое или сексуальное насилие).
2. Поведение самосаботажа (настроенное на поражение поведение при интервью принятия на работу, разрушение хороших отношений).
3. История нарушенных отношений, увольнений, разрыв различных договоров и соглашений.
4. Частая смена школ, разводы, повторные браки.
5. История болезненных брачных отношений (браки с агрессивными лицами, алкоголиками).
6. Отношения с контролирующими, нарциссическими лицами.
7. Использование переходных объектов для самоуспокоения и комфорта (кукол и других игрушек).
8. Сексуальная спутанность (например, бисексуальность).
9. Опасное поведение, которое воспринимается как возбуждающее (злоупотребление субстанциями, промискуитет, кражи, булимия, анорексия).
10. Частые конфликты (особенно со значимыми лицами, старыми друзьями, сотрудниками по работе, членами семьи).
11. Повторные истории насилия в роли агрессора, жертвы или того и другого.
12. Резкие изменения в подходах (идеализация друга, а позже обзывание его/ее наиболее плохими словами, восторг от книги, а позже оценка ее как скучной и др.).
13. Влечение к экстремистским организациям (религиозным или политическим).
14. Лучшее функционирование в жестко структурированных организациях (например, низкая успеваемость в школе, но отличное поведение в армии).
Дж. Крайсмэн и X. Строс [17] анализируют факторы, на основании которых представляется возможным прогнозировать развитие ПЛР. Авторы утверждают, что наблюдение за пациентами с ПЛР в течение десяти и более лет позволяет выделить специфические характеристики, свидетельствующие об относительно хорошем или плохом прогнозе. Положительные прогностические признаки включают:
1. Высокий интеллект.
2. Физическую привлекательность.
3. Художественный талант.
