2. Сдвиг в сторону первичного мыслительного процесса.
3. Наличие специфических психологических защит.
4. Патологические интернализированные объекты.
М. Стоун [31] акцентирует внимание на том, что развитие пациентов с ПЛР прерывается на фазе сепарации — индивидуации [21]. В периоде 16–30 месяцев дети начинают исследовать окружающий их мир как состоящий из объектов, отделенных от матери. Они осторожно отдаляются от нее на небольшую дистанцию, постоянно возвращаясь к ней как к источнику поддержки и безопасности. Пациенты с ПЛР рассматриваются автором в контексте постоянного возвращения к борьбе за автономию. У них не формируется постоянных объектных отношений и присутствует страх, что попытка отделиться приведет к исчезновению значимых для них людей, без которых они не смогут жить.
Фрустрация привязанности к родителям приводит в детстве к поиску замещающих «переходных объектов». Первыми являются мягкие игрушки-животные. Они часто замещают отсутствующих физически или психологически родителей. А. Шмальна (A. Schmalny) с соавт. [24] обратили внимание на то, что среди взрослых пациентов, находящихся в условиях больницы, больные с ПЛР очень часто приносят с собой в палаты игрушечных животных, что создает им условия психологического комфорта. Корреляция с ПЛР составила 61 %.
При дифференциации пограничного расстройства с шизофреническим процессом следует отметить наличие похожих на шизофрению эпизодов. Например, повторяющиеся периоды отказа могут напоминать простую форму шизофрении (по ICD-10). При возникновении подозрительности, связанной с прорывом в «Я» архетипов, например, архетипа врага, состояние следует дифференцировать с параноидной формой шизофрении.
Эмоциональные состояния у лиц с пограничным расстройством могут приближаться по своим проявлениям к большим депрессиям. Возникновение депрессивных симптомов во многом связано с плохим отношением к себе. «Спасением» таких пациентов является отсутствие «спаянности» «Я», что способствует кратковременности депрессивной симптоматики.
Бывает необходима дифференциация и с гистрионическим расстройством при легкой «смене» симптоматики. Поведение таких пациентов может восприниматься как несерьезное и ролевое.
ПЛР имеет симптомы, объединяющие это расстройство с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). К ним, прежде всего, относится нарушение «потока сознания» [18]. Объединяющий оба расстройства признак заключается в невозможности изменить или «выключить» поток сознания, который становится врагом пациентки/пациента. В потоке сознания присутствуют воспоминания о травмирующих событиях, вторгающиеся имиджи, отрицательные самооценки, фантастические переработки событий детства, неприятные соматические переживания, состояния тревоги, мстительности, гнева. Тем не менее ПЛР и ПТСР не являются идентичными. У большинства подвергшихся насилию детей не развивается ПЛР, и не каждый индивидуум с ПЛР испытывал насилие в детстве. Кроме того, сама клиническая картина ПТСР имеет ряд характерных признаков, отличающихся от таковых при ПЛР.
Пограничная личностная организация (ПЛО) отличается от симптомов и поведения, присущих ПЛР и входящих в критерии DSM-IV. ПЛО, по существу включает лиц, не набирающих достаточного количества критериев для диагностики ПЛР, но проявляющих ряд характерных для последнего признаков, которые вызывают психологический дискомфорт и затрудняют психосоциальную адаптацию. Характеристики ПЛО включают [12]:
1) примитивные психологические механизмы;
2) диффузную (спутанную) идентичность;
3) в целом ненарушенную оценку реальности.
Примитивные защиты являются первыми попытками младенца справиться со стрессовыми для него воздействиями. В случаях нарушения психологического созревания эти защиты продолжают функционировать и в последующих возрастных периодах. Особенностью примитивных защит является их ригидность и грубость. Они, с одной стороны, способны в определенной степени смягчать тревогу, но происходит это ценой ограничения возможностей реагирования, отсутствия какой-либо гибкости в сложных жизненных ситуациях. Такие лица не способны по-настоящему понимать себя и других людей. Наиболее фундаментальной примитивной защитой является расщепление, присущее пограничным расстройствам. Внутренний мир лиц с ПЛО фрагментирован, что препятствует установлению интегрального чувства собственной идентичности и идентичности других людей. Эти лица воспринимают себя и других людей во взаимно исключающих экстремальных эмоциях.
Наличие примитивных защитных механизмов и диффузной идентичности отличают индивидуумов с ПЛО и лиц с невротической организацией. Концепция ПЛО как бы объединяет нарциссические, гистрионические, антисоциальные, параноидные, шизоидные и ПЛР, описываемые в DSM-IV как отдельные патологические единицы. Д. Вестен (D. Westen) [35] предлагает рассматривать ПЛО, используя модель объектных отношений. Автор пишет: «Теоретики объектных отношений полагают, что, если психоз по своей природе инфантилен, а невроз эдипален, тяжелая патология характера (такая как ПЛР и ПЛО) должна быть преэдипальной, происходящей из-за конфликтов или дефицитов, развивающихся после первого года жизни и до четырех-пяти лет» [35, с. 663].
Тем не менее «многие аспекты пограничных объектных отношений, такие как расщепление, минимальная когезивность и зрелость репрезентаций, не могут быть сведены к преэдипальному функционированию, поскольку они очень напоминают то, что является нормальным в латентном (стадия детского эротизма. —
О. Кернберг [12] выделяет и анализирует хамелеоноподобное качество приспособления к реальности — стиль «как будто», присущий ПЛО и ПЛР. Пациенты, в связи с диффузной идентичностью, отсутствием интегрированного «Я», в качестве компенсации создают имидж «ложного Я». У них возникают также серьезные трудности с формированием интегрированного имиджа других людей. Последнее обстоятельство приводит к тому, что они строят свои отношения на основе качества последнего переживания или их исходной внутренней настроенности. О. Кернберг [12] обнаруживает возникновение этих особенностей в связи с расщеплением в младенческом возрасте, которое нарушает нормальное психологическое развитие и межличностные отношения.
Согласно теории М. Кляйн [13], в ранних стадиях развития первичный, осуществляющий заботу о ребенке человек воспринимается как два отличных друг от друга лица, каждый из которых переживается в преувеличенном неконкретном образе, как обладающий только хорошими или только депривирующими свойствами. Эти первичные репрезентации друг их соответствуют тому, как пограничные лица воспринимают и описывают других людей. В этом варианте не развивается типичная для успешного психологического развития способность интегрировать различные экстремальности в комплексные нюансированные репрезентации, отражающие реалистичный образ человека, с его положительными и отрицательными чертами.
Внутренний мир индивидуума с ПЛО, и тем более ПЛР, оказывается разделенным в результате психологической защиты расщепления.
«Диадная» репрезентация сосуществует без какого-либо соответствия и конфликта между исключающими друг друга противоположными оценками. В этом проявляется диффузность идентичности, что, в свою очередь, приводит к случайности и непостоянству во всех сферах жизни: целях, ценностях, выборе друзей, сексуальных партнеров, мужей/жен и др. Диффузная идентичность неизбежно ведет к периодическому возникновению чувства экзистенциальной пустоты, бессмысленности всего происходящего, что может сопровождаться отчаянием, чувством невыносимой скуки, а также оживлением глубинно бессознательных состояний экзистенциального ужаса.
Список литературы
1.
2.
3.
