чувствами злобы, негативного отношения, которые им присущи в значительной степени. Интересно, что страх раскрытия отрицательных чувств перед кем-либо, включая психотерапевта, часто сопровождается фантазиями на тему, что лица, по отношению к которым имеется чувство гнева, каким-то образом на расстоянии могут распознать это, в особенности, если они расскажут об этом, например, терапевту.
В. Гидано (V. Guidano) и Г. Лиотти (G. Liotti) [5] находят у компульсивных пациентов потребность в демонстрации своего идеального «Я» миру, начиная с собственных родителей. Идеальный «Я» при этом резко отличается от реального (актуального) «Я». Такая стратегия неизбежно вызывает появление навязчивой необходимости предвидеть все опасности и возможности «соскальзывания». В результате компульсивная личность живет в перспективах будущего, в отличие от пациентов с ПЛР, живущих главным образом в настоящем. Метафорически выражаясь, общий подход к жизни лиц с ОКЛР можно сравнить с позицией адвоката, а лиц с ПЛР — с позицией актера.
Для пациентов с ОКЛР характерна уклончивость, они уходят от прямых ответов на вопросы, им свойственно «хождение вокруг» обсуждаемой темы. С точки зрения М. Стоун [12], компульсивные пациенты озабочены главным образом сферой работы, в контрасте с фиксированными на любви пациентами с ПЛР. Для них чрезвычайно важен аспект уважения со стороны работодателей, положительная оценка профессиональной деятельности и вопросы престижа в обществе. При очень выраженных признаках ОКЛР пациенты демонстрируют себя в качестве мучеников, находящихся в неустанной борьбе между тем, что они, с их точки зрения, должны делать, и тем, что они делают в реальности. Имеет место конфликт между «идеальным» и «актуальным» «Я», описанный К. Хорни (К. Horney) [6] в 1939 году.
Из лиц с ОКЛР нередко формируются «ответственные работоголики», которые подпадают под категорию так называемых «good boys» («хороших мальчиков») и «good girls» («хороших девочек»), выполняющих всегда все хорошо и безошибочно. Их система значений и ценностей состоит в том, что можно объединять общим термином «делание». Они всегда оценивают себя в категории делания.
Состояние пациента/пациентки с ОКЛР характеризуется контаминацией взрослого ego-состояния подавляющим Внутренним родителем, требующим от них постоянно быть совершенными. Такое психологическое состояние лишает возможности релаксироваться, отдохнуть, снять психоэмоциональное напряжение. «Внутренний родитель» требует становиться все лучше (т. е. делать все лучше и больше), никогда не удовлетворяясь. Постоянное чувство невыполнения требований «внутреннего родителя» вызывает чувство вины, тревогу и депрессию, в основе которых заложен гнев.
Пациенты/пациентки с ОКЛР настолько перфекционистичны и негибки, что не способны адаптироваться к требованиям реальности и добиваться реализации своих целей.
Отношения с другими людьми складываются плохо, т. к. их «колючее» поведение раздражает; отсутствие сопереживания, эмоциональная невовлеченность отталкивают; узость интересов и повторяемость поведения делают их невыносимо скверными. Кроме того, эти лица проявляют мелкую расчетливость и скупость, вызывающие саркастические замечания, насмешки окружающих.
Дж. Рэйти (J. Ratey), К. Джонсон (C. Johnson) [11] обращают внимание на одну из особенностей, отличающих ОКЛР от «простого» обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР): проблемы при ОКЛР настолько пронизывают всю личность, что у них отсутствует даже желание сопротивляться и в результате они страдают меньше, чем пациенты с ОКР. Авторы цитируют одного из врачей-психиатров А. Швартца (Schwartz А.), который писал: «…основные отличия между ОКР и ОКЛР заключаются в том, что хотя лица с ОКЛР ригидны и упрямы и позволяют своим идеям управлять их жизнью, у них отсутствует реальное желание изменить свою жизнь. Они или не осознают, что их поведение раздражает других, или же просто их это не заботит. Индивидуум с ОКР моется и моется, несмотря на то, что это вызывает у него большую боль и не доставляет удовольствия. Индивидуум с ОКЛР радуется мытью и очищению и думает: „Если кто- нибудь очищает себя так сильно, как я, все будет хорошо. Все беды в том, что моя семья — собрание жлобов“» (цит. по: Дж. Рэйти, К. Джонсон [11]).
ОКЛР часто смешивают с ОКР, которое локализуется на первой оси. В связи с этим важно понимать, что речь идет о двух феноменологически различных нарушениях.
Основные аспекты навязчивостей включают:
1. Неспособность за деталями увидеть целое.
2. Нерешительность.
3. Ригидность и отсутствие гибкости.
4. Стремление к собирательству, накапливанию.
5. Неспособность к релаксации, неучастие в развлечениях.
6. Убежденность в том, что достижения в работе являются главной экзистенциальной целью в жизни.
7. Отсутствие чувства юмора.
8. Недостаточную спонтанность в мышлении, эмоциях и поведении.
Психологические ego-защиты представлены блокированием выражений нереализованных стремлений к зависимости, а также сильных чувств гнева, направленных на людей, осуществляющих/осуществлявших заботу.
Психологические защиты включают изоляцию аффекта. Идея, насыщенная аффектом, осознается, но аффект удерживается в бессознательном. Эта психологическая защита может быть использована в большей или меньшей степени. С меньшей степенью изоляции связаны другие защитные механизмы, как, например:
1. Рационализация — «рациональное» оправдание неприемлемых подходов.
2. Морализаторство — обращение к морали с целью изолировать противоречивые чувства.
3. Интеллектуализация — чрезмерное использование абстрактного мышления.
4. Отсутствие физической целенаправленной активности («неделание») и вербализации, которое символизирует отказ от неприемлемого желания или уход от конфликта при преобладании в структуре расстройства компульсивного компонента.
5. Формирование реакции — превращение импульса в противоположный по содержанию, что может касаться мысли, чувства и поведения.
Последняя психологическая защита представляет собой своего рода «контрзависимый» подход, в котором пациент/пациентка устраняют зависимость от кого-либо. Подобным образом сохранение внешне холодного, дистантного вида охраняет от осознания и реализации негативных чувств. Например, стремление к порядку, чистоте является формированием реакции против импульса устроить скандал или играть с собственными выделениями [12].
Специальный интерес представляет соотношение между ОКЛР и ОКР в контексте вопроса, насколько типично возникновение ОКР на, казалось бы, соответствующей последнему, гомономной почве? На самом деле, ОКР наиболее часто развивается на фоне личностных расстройств избегания, зависимого, гистрионического и лишь с меньшей вероятностью обсессивно-компульсивного [2].
Д. Блэк (D. Black) и Р. Нойес (R. Noyes) [1] считают, что тяжелая форма ОКР может усиливать патологические черты личностного расстройства с большей вероятностью, чем наоборот. Обращает на себя внимание большое сходство диагностических терминов — ОКЛР и ОКР. Оно приводит многих психиатров к убеждению, что развитие ОКР требует предрасполагающих личностных черт, которые входят в структуру ОКЛР. Иногда считают даже, что ОКЛР является «теневым состоянием», более мягкой формой ОКР. Внешне это подтверждается тем, что пациенты/пациентки с ОКЛР пунктуальны, сверхорганизованы, перфекционистичны, в значительно меньшей степени, чем обычные люди, склонны к поиску удовольствий. Те же характеристики в более выраженной форме присутствуют при ОКР. Совпадение двух диагнозов, как уже указывалось, имеет место значительно реже, чем можно себе представить, рассуждая логически. Г. Диафириа (G. Diaferia) и соавт. [3] считают, что оба расстройства представляют собой скорее «независимые проблемы психического здоровья» и не связаны друг с другом в большинстве случаев (при диапазоне соответствия от 4 % до 50 %).
Тем не менее, интерпретация полученных данных должна учитывать и другие возможности, например, ситуации, в которых выраженность проявлений ОКР настолько велика, что перекрывает близкие по содержанию личностные нарушения, которые во время столь напряженного состояния практически трудно выявить.
Кроме того, нельзя исключить, что ОКЛР является прекурсором только определенных вариантов ОКР.
