Когнитивная психотерапия расстройств личности

Психотерапевт: И конечно, вы знаете, что если вы решите, что снова нуждаетесь в помощи, или заметите признаки сползания к прежнему состоянию, имеет смысл позвонить мне, чтобы мы смогли подумать, что можно сделать.

Хотя лечение ЗРЛ может проходить медленно и трудно, а иногда вызывать фрустрацию, оно также может быть очень полезным. Как показано Туркатом и Карлсоном (Turkat & Carlson, 1984) в их исследовании случая пациента с ЗРЛ, распознавание расстройства, исчерпывающая формулировка случая и стратегическое планирование вмешательств, основанных на этой формулировке, вероятно, сделают лечение более эффективным и менее болезненным, чем одно лишь симптоматическое лечение. Правильно интерпретируя лечебный процесс и применяя осторожное стратегическое планирование, психотерапевт будет иметь возможность наблюдать чудесное превращение пациента в автономную зрелую личность, и получить наслаждение, сравнимое с тем, которое мы получаем, глядя на растущих детей.

Глава 14. Обсессивно-компульсивное расстройство личности

В современной западной культуре обсессивно-компульсивное расстройство личности (ОКРЛ) довольно распространено, особенно среди мужчин (АРА, 1987). Отчасти это вызвано тем, что общество ценит умеренное выражение некоторых свойств этого стиля личности, таких как внимание к деталям, самодисциплина, эмоциональный контроль, настойчивость, надежность и вежливость. У некоторых людей, однако, эти характеристики выражены в такой степени, что препятствуют нормальной деятельности и являются причиной стресса. Так, когда имеется диагностированное расстройство личности, обсессивно- компульсивный человек становится ригидным, склонным к перфекционизму, догматическим, погруженным в размышления, морализирующим, негибким, нерешительным и эмоционально и когнитивно блокированным.

Исторический обзор

По мнению Kappa (Carr, 1974), первым ОКРЛ описал Эскироль в начале XIX столетия. В XX веке специалисты по проблемам психического здоровья проявляли повышенный интерес к ОКРЛ. Фрейд (Freud, 1908/1963) и некоторые другие ранние психоаналитики (Abraham, 1921/1953; Jones, 1919/1961) первыми подробно разработали теорию и способы лечения таких пациентов. Возникла некоторая неразбериха с терминами «обсессивный» и «компульсивный», потому что ранние психоаналитики использовали их для описания как определенного симптоматического, патологического поведения, так и типа расстройства личности. Этот невроз (или обсессивно-компульсивное расстройство Оси I, как это теперь называется в DSM-III-R) и расстройство личности (теперь ОКРЛ Оси II), как предполагалось, возникали в течение анальной стадии развития (возраст от года до трех лет) из-за неправильного обучения пользованию туалетом.

Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется симптомами обсессивности, проявляющейся в постоянных, ритуализированных паттернах мышления, или компульсивности, проявляющейся в постоянных, ритуализированных паттернах поведения. Для ОКРЛ, или анального характера, свойственны такие черты личности, как упрямство, аккуратность и скупость, или комбинации навязчивых идей и действий. Эти черты личности, как предполагается, развились из тех же конфликтов и с использованием тех же защитных механизмов (регрессия, реактивное образование, ритуализация, изоляция и аннулирование), что и симптомы обсессивно-компульсивного расстройства. Эти черты личности тем не менее отражены в общем, совместимом с представлением человека о себе, стиле личности, а не в определенных симптоматических формах поведения. По мнению Феничела (Fenichel, 1945), неизвестно, почему у одного человека развивается ОКРЛ, тогда как у другого человека возникают определенные навязчивые идеи или действия, но возможно, что расстройство личности отражает задержку в развитии, поскольку определенные симптомы навязчивости являются регрессом к анальной стадии психосексуального развития.

Другим теоретиком в психоаналитической традиции, описавшим обсессивно-компульсивное расстройство, или, как он называл навязчивых пациентов, «живые машины», был Вильгельм Райх (Reich, 1945, р. 215). Он также считал, что это расстройство возникает ввиду склонности родителей к жестким методам и наказаниям при обучении ребенка пользованию туалетом на анальной стадии развития. Из-за этого у ребенка формируется слишком строгое суперэго, или совесть, которая позже ведет к чрезмерному контролю и конфликту в связи с выражением побуждений, желаний или эмоций. Райх полагал, что этот ранний, связанный с развитием паттерн является причиной множества особенностей, которые он отмечал у взрослых пациентов с ОКРЛ, в том числе таких, как чувство вины, стремление к контролю, подавление окружающих, педантизм и эмоциональная холодность.

Представитель неопсихоанализа Гарри Стэк Салливан писал об ОКРЛ несколько с иных позиций (Sullivan, 1956). Салливан создал теорию межличностного психоанализа. Он полагал, что психологические проблемы возникают из отношений людей с другими, а не из фиксации на различных стадиях психосексуального развития инстинктов, как полагали фрейдисты. По мнению Салливана, основная проблема людей с ОКРЛ — чрезвычайно низкий уровень самооценки. Предполагалось, что это имеет место, когда ребенок растет в обстановке гнева и ненависти, при этом гнев и ненависть по большей части скрыты за поверхностными любовью и вниманием. Вследствие этого навязчивые люди учатся тому, что Салливан называет «вербальной магией». Слова используются, чтобы искажать или оправдывать истинное положение дел, например: «Эти шлепки причиняют мне больше боли, чем тебе». Навязчивые люди учатся слишком полагаться на слова и внешние правила, чтобы регулировать свое поведение. Они не склонны развивать свои эмоциональные и межличностные навыки и фактически обычно избегают близости из-за страха, что другие узнают их.

Другим представителем неопсихоанализа, который подчеркнул важность низкой самооценки при ОКРЛ, был Андраш Андьял (Andyal, 1965). Андьял, как и Салливан, полагал, что основой для расстройств навязчивых людей является непоследовательное, часто противоречивое поведение родителей. Действия и чувства родителей часто явно не совпадают с их словами, или же они ведут себя очень беспорядочным, очевидно иррациональным образом, например могут быть нежными, а через мгновение — холодными и отвергающими. Ребенка приводят в замешательство противоречивые требования родителей и их очевидная неспособность делать то, чему они учат ребенка.

Третий представитель неопсихоанализа, много писавший об ОКРЛ, — Леон Зальцман. Он заявляет, что «первичная динамика во всех случаях [обсессивно-компульсивных личностей] будет проявляться как попытка установить контроль над собой и окружением, чтобы избежать мучительного чувства беспомощности или преодолеть его» (Salzman, 1973, р. 27). Зальцман полагает, что этот паттерн усиливается склонностью навязчивых людей кидаться в крайности. Навязчивые люди стремятся к наиболее полному контролю над ситуацией, пытаются развивать свой интеллект до степени всеведения. Эта потребность в универсальном знании и совершенстве ведет к нежеланию рисковать, нерешительности, промедлению (чтобы не сделать ошибку), ригидности, чувству грандиозности и дискомфорту, вызванному беспорядочностью эмоциональной жизни.

Теоретики бихевиоризма очень мало писали об ОКРЛ. Они больше сосредоточивали внимание на определенных навязчивых идеях и действиях, которые характерны для обсессивно-компульсивного расстройства Оси I DSM-III-R. Прежде всего это обусловлено представлением бихевиористов о психологических проблемах как состоящих из конкретных, сформировавшихся в результате научения, дезадаптивных паттернах поведения и их общим неверием в существование четких, устойчивых стилей личности или черт.

Миллон (Millon, 1981; Millon & Everly, 1985) писал об ОКРЛ с точки зрения биосоциальной