не понимаю, почему должен от этого отказываться». Но если пациенты неспособны справиться с тревогой, они могут вернуться к старым дисфункциональным паттернам и прекратить психотерапию. (Для детального обсуждения лечения тревоги см.: Beck et al., 1985; Freeman & Simon, 1989.)
Принятие решений
Одна из тех областей, в которых психотерапевты часто вторгаются во «внешнюю жизнь» пациентов с расстройствами личности, — это помощь в принятии решений. При работе с проблемами личности требуются совместные усилия, чтобы помочь пациентам научиться принимать некоторые важные решения, отложенные ранее. В острой стадии депрессивных или тревожных расстройств психотерапевт сосредоточен на мобилизации пациентов и восстановлении паттерна решения
Когда острые симптомы сняты, психотерапевт может сосредоточиться на более хронических или долговременных проблемах брака, карьеры и т. д. Нужно заняться вопросами, которые очевидно, ставят пациентов в затруднительное положение — особенно в области межличностных отношений. Когда возникают вопросы относительно выбора карьеры, интимных отношений, брака или развода и рождения детей (так же, как и более глобальных проблем), некоторые пациенты впадают в бездействие, другие же принимают импульсивные решения. Решение проблем личности может способствовать решению жизненных проблем и принятию решений. Планируемые действия, связанные с принятием решений, часто блокируются проблемами личности пациентов. Избегающие и пассивно-агрессивные личности имеют тенденцию откладывать; гистрионные личности как правило, импульсивны; обсессивно-компульсивные личности склонны к перфекционизму; зависимые ищут кого-нибудь, кто принял бы решение за них.
Очевидно, что психотерапевт не может заниматься проблемами личности «в вакууме». Когнитивные проблемы снижают способность человека справляться с «реальными жизненными ситуациями». И наоборот, помогая пациенту изучить и интегрировать новые копинг-стратегии, психотерапевт может нейтрализовать некоторые дезадаптивные стратегии, являющиеся проявлениями расстройства личности. Усвоение новой стратегии принятия решений может повысить уверенность в себе у зависимой личности, решительность — у избегающей личности, сделать гистрионную личность более рефлексивной, увеличить гибкость у обсессивно-компульсивных личностей. Таким образом, новые паттерны принятия решения могут изменять личностные стили при каждом расстройстве.
Психотерапевты могут использовать практические методы, описанные в различных работах по принятию решений (например: Nezu & Nezu, 1989; D'Zurilla & Goldfried, 1971). Один из методов, успешно используемых Дзуриллой и Голдфридом, состоит из таких шагов, как определение проблемы, постановка целей, мозговой штурм для генерации идей и т. д.
Существует метод, который выявляет необоснованные значения, влияющие на людей, когда они стоят перед выбором «или — или». Он состоит в том, чтобы записывать «за» и «против» для каждого варианта в отдельных колонках. С помощью психотерапевта пациент вносит в список преимущества и недостатки каждой альтернативы и пытается количественно оценить их.
Например, Том, который склонен к навязчивым мыслям при принятии решений, решил бросить юридическую школу из-за дискомфорта, который чувствовал при сдаче экзаменов, и из-за боязни не соответствовать ожиданиям. Его привычка навязчиво обдумывать свои действия вызывала значительную напряженность. Он был вынужден думать
После того как Том получил от психотерапевта одобрение этого списка, он смог более объективно рассмотреть вопрос о прекращении учебы. Он испытал некоторое облегчение, когда понял, что реальными источниками его страданий были перфекционизм и навязчивые мысли, а не трудности обучения в юридической школе сами по себе, и что он мог бы получить помощь от психотерапевта в связи с проблемой беспокойства, которая мучила его большую часть жизни.
Нужно отметить, что решения, которые могут быть относительно обычными для одного пациента, будут важными для другого, потому что касаются определенной личностной чувствительности. Так, Агнес, зависимая личность, не испытывала проблем с тем, чтобы пообедать с кем-нибудь, но мучилась над принятием решения, отправляться ли в поездку одной. Фил, независимая личность, напротив, был способен самостоятельно планировать поездки, но испытывал затруднения, когда должен был посоветоваться с другом.
Поведенческие методы
Существуют три цели использования поведенческих методов. Во-первых, психотерапевт может столкнуться с необходимостью работать, непосредственно изменяя пагубные формы поведения. Во-вторых, пациентам может не хватать навыков, и психотерапия должна включать в себя в качестве компонента построение этих навыков. В-третьих, поведенческие задания можно давать для выполнения дома, чтобы помочь проверить когнитивные структуры. Полезны следующие поведенческие методы (хотя здесь мы не обсуждаем подробно все из них): 1) контроль деятельности и планирование, которые создают возможность ретроспективной идентификации и перспективного планирования изменений; 2) планирование действий по развитию навыков и получению удовольствия в целях повышения личной эффективности и подтверждения успешности изменений в переживаниях и полученного от этого удовольствия (или его недостатка); 3) тренировка поведения, моделирование, выработка уверенности в себе и ролевые игры для развития навыков перед первыми попытками более эффективного реагирования как в старых проблемных ситуациях, так и в новых; 4) поведенческие методы обучения релаксации и отвлечению внимания, которые используются при угрозе возникновения тревоги в ходе изменения 5) работа в естественных условиях, когда психотерапевт сопровождает клиента в проблемной ситуации, чтобы помочь ему работать с дисфункциональными схемами и действиями, которые (по какой-либо причине) не поддаются воздействию в обычной ситуации консультирования; 6) поэтапная постановка задач, чтобы пациент мог переживать изменения как постепенно возрастающий процесс, в течение которого трудность каждого компонента может быть отрегулирована и мастерство приобретается постепенно.
Использование ролевых игр
