Когнитивная психотерапия расстройств личности

являлся прогностическим признаком, связанным с серьезностью шизофренического расстройства и меньшими шансами на благоприятный результат, хотя он не обязательно предшествовал шизофрении (Frazee, 1953; Gittelman-Klein & Klein, 1969; Longabaugh & Eldred, 1973; Mellsop, 1972, 1973; Morris, Soroker, & Burrus, 1954; Roff, Knight, & Wertheim, 1976).

Ввиду того что традиционно шизоидное расстройство личности в теоретических работах связывалось с шизофренией, представление о нем в прошлых трех изданиях «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» заметно отличается от более ранних взглядов на это заболевание. Шизоидное расстройство личности в DSM-I (APA, 1952) включало в себя современные диагнозы шизоидного и шизотипического, а также избегающего расстройств личности. Шизоидное расстройство личности теперь не связывается с возможным переходом его в шизофрению; скорее шизоидный человек рассматривается как хронически нелюдимый и одинокий. В DSM-III и DSM-III-R шизоидный диагноз был отделен от другой диагностической группы — шизотипического расстройства личности, которое рассматривается как более близкое к шизофреническим расстройствам (Baron, 1981; McGlashan, 1985; Siever, 1981) и будет обсуждаться позже в этой главе.

В DSM-II (АРА, 1968), шизоидное расстройство личности было определено следующим образом:

«Этот паттерн поведения характеризуется застенчивостью, чрезмерной чувствительностью, уединенностью, избеганием близких или конкурентных отношений и часто эксцентричностью. Распространены аутичное мышление без потери связи с реальностью, а также склонность к мечтаниям и неспособность выразить враждебность и обычные агрессивные чувства. Эти пациенты реагируют на волнующие переживания и конфликты с очевидной отчужденностью (р. 42).»

В DSM-III (APA, 1980) и более новом DSM-III-R (АРА, 1987) диагностические критерии были расширены (см. табл. 7.1), и все же эмоциональная холодность, отчужденность и отсутствие желания устанавливать отношения остаются основными признаками этого расстройства. Хотя имеется большое количество теоретических работ, содержащих размышления о природе шизоидного человека, было проведено мало клинических исследований этой группы больных (Freeman, 1988a, b; Freeman & Leaf, 1989; Millon, 1981). Это неудивительно, если учесть нежелание шизоидных людей лечиться.

_{Таблица 7.1. Диагностические критерии шизоидного расстройства личности по DSM-III-R}

А. Тотальный паттерн безразличия к социальным отношениям и ограниченный диапазон эмоционального опыта и экспрессии, начинающиеся в ранней взрослости и существующие в разных контекстах, на что указывают по крайней мере четыре из следующих признаков:

1) больной не желает вступать в близкие отношения (включая отношения в рамках семьи) и не получает от них удовольствия;

2) почти всегда предпочитает действовать в одиночку;

3) редко испытывает (или никогда не испытывает) сильные эмоции, такие как гнев или радость;

4) обнаруживает мало (или никакого) желания иметь сексуальные контакты с другим человеком (возраст учитывается);

5) безразличен к похвале и критике других;

6) не имеет близких друзей или товарищей (или только одного), не считая ближайших родственников;

7) аффективно ограничен, например держится в стороне, холоден, редко реагирует жестами или выражением лица, например улыбкой или кивком.

Б. Наличие данных симптомов не только в остром периоде шизофрении или бредового расстройства.

^{Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 340). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.}

Взаимосвязь между шизоидным и шизотипическим расстройствами все еще можно заметить в DSM-III-R, поскольку оба расстройства включают в себя социальную изоляцию и часто — аффективную ограниченность. Однако основной признак шизоидной личности — интровертированность и отсутствие желания устанавливать отношения с людьми. Шизотипическое расстройство личности является более тяжелым и лучше всего характеризуется устойчивыми нарушениями познания, поведения и восприятия, которые, однако, являются слишком легкими для постановки диагноза шизофрении.

Исторический и теоретический обзор

Как отмечено ранее, термин «шизоидный» впервые использовался Блейлером (Bleuler, 1924),[6] описавшим «замкнутого», подозрительного, унылого человека, энергия которого направлена внутрь себя, а не во внешний мир. Этот человек также демонстрировал уход от социальных контактов и странности в мышлении, но не был психотиком (Siever & Gunderson, 1983). Несколькими годами ранее Хох (Hoch, 1909) также описал «замкнутую» личность, которая предшествовала развитию шизофрении. Личность этих больных в преморбидном периоде характеризовалась склонностью к уединению, застенчивостью, упрямством и богатой фантазией. Позже Хох и Полатин (Hoch & Polatin, 1939) описали эту группу непсихотиков, предрасположенных к развитию шизофрении, как «псевдоневротических шизофреников». Наннарелло (Nannarello, 1953) сообщал, что этот термин был позже популяризован Кречмером (Kretschmer, 1925), описавшим «аффективную ущербность» у двух видов шизоидной личности — «гиперэстетических» и «анэстетических». Кречмер описывал анэстетическую шизоидную личность как унылого, бесцветного, тихого, замкнутого человека, который редко проявляет свои эмоции и интересы или не проявляет их вообще. Напротив, гиперэстетические люди застенчивы и настолько чувствительны к внешним стимулам, что стремятся любой ценой избегать их. С точки зрения Кречмера, шизоидный диагноз не обязательно равнозначен инвалидности. Миллон (Millon, 1981) предполагает, что в современной терминологии гиперэстетический тип соответствовал бы избегающему расстройству личности, а анэстетический — шизоидному.

Как отметили Сивер и Гундерсон (Siever & Gunderson, 1983), значение термина «шизоидный» стало шире по сравнению с первоначальным и теперь включает в себя людей, которые избегают отношений с окружающими и социальных взаимодействий, а также склонны быть эксцентричными. Широкое использование этого термина отодвинуло на задний план первоначальное его значение как непсихотической формы шизофрении. Но только в 1953 году Рэйдо ввел термин «шизотипический» как сокращение от «шизофренический генотип». Он имел в виду людей, которые, по его мнению, были генетически предрасположены к шизофрении, но не обнаруживали психотического поведения. Данное Рэйдо описание шизотипического человека включало полное равнодушие к радостям жизни, эмоциональную холодность, нарушение способности к эмпатии и зависимость. Хотя Рэйдо стремился описывать непсихотическую форму шизофрении, его описание (не считая зависимости) весьма похоже на современный диагноз шизоидного расстройства личности.

Позже Мил (Meehl, 1962) описал тип личности, подобный шизотипическому расстройству личности, который, как он полагал, был генетически родственен шизофрении. Для этой группы были характерны когнитивное снижение, уход от социальных контактов, полное равнодушие к радостям жизни и