открыто проинформировать пациента о его диагнозе АРЛ и установить четкие пределы его участия в лечении. В противном случае антисоциальный пациент вряд ли будет иметь причину или цель для продолжения психотерапии. Такие люди видят свои проблемы в том, что другие люди неспособны принять их или хотят ограничить их свободу.
Для установления диагноза АРЛ необходимо всестороннее обсуждение истории жизни пациента. Оно должно включать в себя получение информации об отношениях с людьми, успехах в учебе и работе, военной службе, арестах и судимостях, а также условиях жизни, физическом здоровье, употреблении психоактивных веществ и Я-концепции. Также должна быть предпринята попытка рассмотреть дополнительные источники данных, чтобы не полагаться полностью на точку зрения пациента. В рамках совместного исследования психотерапевт может предложить пациенту привести на психотерапевтическую сессию значимых других, чтобы они могли со своей позиции рассказать о жизни пациента. Значимыми другими могут быть супруг или другие члены семьи, родственники или друзья. Психотерапевт также должен с письменного разрешения пациента получить копии необходимых документов, таких как история болезни или материалы уголовных дел.
В результате сбора этих сведений может быть составлен список проблемных областей. Этот список далее можно использовать при выборе содержания и точки приложения последующих психотерапевтических сессий. Когда определен список конкретных проблем, желательно установить требующиеся отношения сотрудничества и взаимопонимание, а также ознакомить пациента с основной структурой психотерапии. Помня о низкой толерантности антисоциального пациента к скуке, важно не тратить слишком много времени на сбор информации и построение отношений без того, чтобы осуществить определенные лечебные вмешательства. Таким образом, краткий обзор жизни пациента и его текущего состояния и предварительное «опробование психотерапии» — это все, что психотерапевт должен сделать до начала лечения.
В пределах каждой проблемной области полезно выявить когнитивные искажения, на которые будут направлены вмешательства. Пациент с АРЛ обычно имеет множество обслуживающих его интересы убеждений, которые определяют его поведение. Они часто включают следующие шесть убеждений, хотя не обязательно ограничены ими.
1. Оправдание: «Желание чего-то или желание избежать чего-то оправдывает мои действия».
2. Доверие к мыслям: «Мои мысли и чувства полностью точны, просто потому что они мои».
3. Собственная непогрешимость: «Я всегда делаю правильный выбор».
4. Чувства определяют факты: «Я знаю, что я прав, потому что чувствую себя правым в том, что я делаю».
5. Бессилие других: «Мнение других людей не имеет отношения к моим решениям, если оно не влияет на результат моих действий».
6. Недооценка последствий: «Нежелательные последствия не произойдут или не коснутся меня».
Таким образом, автоматические мысли и реакции антисоциальных пациентов часто искажаются обслуживающими их интересы убеждениями, которые подчеркивают значение непосредственного удовлетворения и минимизируют будущие последствия. Основное убеждение в собственной правоте делает маловероятным то, что они подвергнут свои действия сомнению. Пациенты могут отличаться по степени доверия или недоверия к другим людям, но они вряд ли будут искать помощи или совета в каких-либо конкретных делах. Поскольку их поведение обычно нежелательно и даже возмутительно для других людей, пациенты с АРЛ могут часто получать непрошеные советы от окружающих, которые хотят, чтобы они изменили свое поведение. Вместо того чтобы признать потенциальную полезность такой информации, пациенты с АРЛ склонны отбрасывать эту информацию как не имеющую отношения к их целям. Кроме того, антисоциальные искажения свидетельствуют об утрате способности предвидеть будущее. Отсутствие у антисоциальных пациентов беспокойства о будущем можно поместить на одном конце континуума, а на другом — чрезмерное стремление обсессивно-компульсивных пациентов к перфекционистским целям.
Цели когнитивной психотерапии
Процесс когнитивной психотерапии АРЛ можно представить в терминах иерархии когнитивной деятельности, когда клиницист пытается вести пациента к более высокому, более абстрактному уровню мышления посредством управляемых обсуждений, структурированных когнитивных упражнений и поведенческих экспериментов. Мы начинаем с основной иерархии, которая базируется на теориях нравственного и когнитивного развития. Конкретные шаги следует разработать на основе индивидуальных особенностей проблемного мышления и проблемной деятельности пациента. На самом низком уровне иерархии пациент думает только в понятиях личного интереса, основывая выборы на получении наград или избегании непосредственного наказания, не принимая во внимание других людей. Именно на этом уровне антисоциальные пациенты действуют большую часть времени до лечения. Уже описанные дисфункциональные убеждения работают на этом уровне как безоговорочные правила. Антисоциальные пациенты на этом уровне делают что хотят, твердо веря, что всегда действуют в своих интересах, и остаются невосприимчивыми к корректирующей обратной связи.
На следующем основном уровне пациент осознает последствия своего поведения и до некоторой степени понимает, как оно воздействует на других, а также видит свою выгоду в будущем. Это уровень, на который клиницист обычно пытается вывести пациента с АРЛ. Это можно сделать, помогая пациенту усвоить концепцию дисфункциональных мыслей и поведения и поощряя его проверить альтернативные решения, которые могли бы изменить его правила жизни. Например, пациенты с АРЛ могут осознать, что представления других в конечном счете влияют на получение того, что они хотят, даже если от таких представлений не зависит непосредственный результат определенной ситуации. Постепенно такие пациенты приобретают навык рассматривать «возможные» варианты и одновременно видеть текущую ситуацию. Они уже не так твердо убеждены, что всегда «правы»; они способны понимать новую информацию и в соответствии с ней изменять свое поведение.
Третий основной уровень иерархии определить сложнее, так как среди ученых существуют противоречия относительно того, что составляет самый высокий уровень нравственного развития. В понятиях нравственности или межличностных отношений человек демонстрирует чувство ответственности или заботу о других, что предполагает уважение потребностей и желаний других людей или соблюдение законов как руководящих принципов жизни на благо общества. На втором уровне человек обнаруживает беспокойство в связи с определенными людьми в некоторых ситуациях, когда он может что-то получить или потерять. На третьем уровне человек обнаруживает бóльшую способность учитывать потребности окружающих. Он может с уважением относиться к установленному порядку или к обязательствам по отношению к другим людям, поскольку заботится об их благосостоянии и считает отношения с людьми важной частью своей жизни.
Краткий пример может помочь проиллюстрировать общую схему только что описанной когнитивной иерархии. Рассмотрим антисоциального мужчину, стремящегося удовлетворить половое влечение. На первом уровне он преследует избранную партнершу, не принимая во внимание ее интересы или последствия своих действий. Например, один молодой человек описал свои типичные отношения как состоящие только из сексуальной активности в то время, когда ему это было удобно. Его подруга неоднократно просила, чтобы он сходил с ней в какое-либо общественное место, например ресторан, потому что хотела, чтобы он пригласил ее на «свидание». Молодой человек не имел никакого желания отвечать на любые ее просьбы по расширению их отношений или даже на ее просьбы об использовании некоторых сексуальных техник. Он чувствовал себя весьма комфортно, преследуя собственные сексуальные цели, независимо от ее чувств.
На втором уровне на этого антисоциального молодого человека могли бы в некоторой степени повлиять интересы или желания других людей. Например, он мог бы для своей же пользы иногда выполнять некоторые из просьб подруги. «Время от времени нужно делать ее счастливой, и она будет продолжать давать мне то, что я хочу», — таким могло бы быть его объяснение своих действий. На третьем уровне он
