сказать: «Было бы хорошо быть дипломатичнее в выражении моей неудовлетворенности, чтобы это не создавало дополнительных проблем» и «Зависимость от кого-либо может привести к тому, что мне причинят вред или разочаруют меня, поэтому я должен хорошенько подумать, от кого мне зависеть и в какой мере полагаться на них». Как подчеркнула Лайнхэн (Linehan, 1987b), пограничные люди часто выбирают между поиском зависимости и активным уходом от нее, вместо того чтобы в умеренной степени полагаться на других людей.
Как подчеркивает Миллон (Millon, 1981), последний фактор, который, по-видимому, играет важную роль в ПРЛ, — это слабое или непостоянное чувство идентичности. Неразбериха с целями и приоритетами делает для этих людей трудным последовательно и эффективно достигать долгосрочных целей, особенно перед лицом резких эмоциональных изменений. Это приводит к неэффективности и слабому чувству собственной эффективности. Это в свою очередь ведет к недостатку мотивации и настойчивости и приводит еще к меньшему успеху перед лицом неприятностей. Недостаток ясного чувства себя затрудняет для пограничных личностей принятие решения о том, что делать в неоднозначных ситуациях, и приводит к низкой переносимости неопределенности. В результате этим людям трудно поставить под сомнение собственное убеждение о том, что они по сути своей неприемлемы, и сохранять ясное чувство собственной идентичности в отношениях с другими людьми, свободно выражающими свои мнения и чувства.
Основные допущения, дихотомическое мышление и слабое чувство идентичности не просто по отдельности влияют на развитие ПРЛ. Они формируют сложную систему. Эта система включает в себя множество циклов, которые имеют тенденцию увековечивать себя и которые стойки к изменению под воздействием переживаний человека. Например, убеждение Джоан, что люди, наделенные властью, имеют враждебные намерения, привело к появлению у нее бдительности к признакам плохого обращения. В результате она отмечала и могла вспомнить многочисленные проявления пренебрежительного равнодушия, случаи несправедливого обращения и т. д., что, казалось, подтверждало ее представление о том, будто люди, наделенные властью, в основном склонны к манипуляции и контролю. Ее представление о работодателях как о недоброжелательных людях было одним из факторов, который приводил к промедлению с поиском работы. Но она рассматривала само откладывание как еще один признак того, что она не могла справиться с работой; это в свою очередь, усиливало промедление. Не только устойчивые ключевые допущения пограничного человека, но и эти подкрепляющие себя циклы формируют систему, которая может быть весьма стойкой к изменениям, если не использовать стратегический подход.
Стратегия вмешательств
Трактовки Миллона (Millon, 1981, 1987b), Лайнхэн (Linehan, 1981, 1987а, b) и Янга (Young, 1983, 1987; Young & Swift, 1988) соответственно предполагают, что вмешательство должно быть сфокусировано на выработке более ясного чувства идентичности, улучшении навыков по управлению эмоциями или изменении дезадаптивных убеждений и допущений. Каждый из этих трех подходов к вмешательству, поддерживаемый другими авторами, был бы совместим с данной моделью. Но представленная в этой главе трактовка ПРЛ предполагает, что ни одно из этих трех вмешательств не является центральным моментом психотерапии. Утверждается, что дихотомическое мышление играет важную роль в возникновении крайних реакций и резких колебаний настроения, характерных для ПРЛ, усиливает влияние дисфункциональных допущений и обусловливает возникновение многих дилемм, перед которыми становятся пограничные личности. Если уменьшить или устранить дихотомическое мышление в начале психотерапии, это должно снизить интенсивность симптомов клиентов, упростить задачу изменения их основных допущений и создать возможность для оказания им помощи в нахождении удовлетворительных решений дилемм, перед которыми они стоят. После того как проведена работа с дихотомическим мышлением, намного легче осуществлять вмешательства, предложенные Миллоном, Лайнхэн и Янгом.
Но психотерапевт не может просто набрасываться на дихотомическое мышление на первой же сессии. Чтобы эффективно работать с ним, необходимо установить психотерапевтические отношения сотрудничества и прийти к общему с клиентом пониманию проблем, чтобы работа с дихотомическим мышлением «имела смысл» для клиента. Это нелегко сделать, поскольку картина мира пограничного пациента весьма усложняет процесс установления психотерапевтических отношений и принятия позиции «совместного эмпиризма», характерной для когнитивной психотерапии. В конце концов, психотерапевт является частью мира, который пограничный пациент рассматривает как опасный и враждебный; следовательно, доверие психотерапевту считается потенциально опасным. Кроме того, конфликт между желанием пограничного человека, чтобы ему помогали и принимали его, и его страхом уязвимости и отвержения приводит к труднопреодолимому двойственному отношению к участию в психотерапии. Хотя вмешательства, предназначенные для уменьшения или устранения дихотомического мышления, могут быть весьма эффективны, необходимо приложить значительные усилия для установления доверия и отношений сотрудничества перед работой с дихотомическим мышлением. К счастью, время, потраченное на установление психотерапевтических отношений, не уходит впустую, так как установление хороших психотерапевтических отношений само по себе опровергает допущения пограничного человека относительно опасностей, исходящих от других людей, и относительно присущей ему неприемлемости.
Отдельные вмешательства
Установление рабочих отношений
В психотерапии пограничных расстройств отношения психотерапевта и клиента играют намного более важную роль, чем в остальных случаях. Многие из проблем пограничного клиента касаются межличностных отношений, и клиент «отыгрывает» их в отношениях с психотерапевтом так же, как он делает это вне психотерапевтической сессии. Хотя это очень усложняет психотерапию, все же дает психотерапевту возможность наблюдать межличностные проблемы при их возникновении, не полагаясь на описания этих проблем клиентом, и использовать эти отношения, чтобы работать с предубеждениями клиента относительно других людей и формировать более адаптивное поведение в межличностном общении.
Установление психотерапевтических отношений сотрудничества с пограничными клиентами является сложным процессом. Сотрудничество требует некоторой степени доверия и близости; однако доверие и близость первоначально кажутся невыносимо опасными для большинства пограничных людей. Стратегические, сфокусированные на проблеме психотерапевтические подходы типа когнитивной психотерапии и других видов когнитивно-поведенческой психотерапии требуют, чтобы психотерапевт и клиент договорились о целях и последовательно достигали их на каждой сессии. Но проблемы пограничного человека с недостатком ясного, устойчивого чувства идентичности включают путаницу с целями и приоритетами; таким образом, они, вероятно, будут меняться каждую неделю. Когнитивно-поведенческие психотерапевты, как правило, привыкли к установлению довольно прямых деловых отношений с клиентами, при которых минимизируется «перенос» и другие сложности в межличностных отношениях. Пограничные люди, однако, известны своими интенсивными эмоциональными реакциями на психотерапевтической сессии и могут резко реагировать на психотерапевта, несмотря на его прямой и открытый подход. Когнитивные психотерапевты ожидают, что быстро и эффективно помогут своим клиентам измениться, но пограничные люди часто боятся внезапных изменений, сопротивляются им и обычно таким пациентам требуется намного больше, чем 15 или 20 психотерапевтических сессий. Психотерапевты, которые пытаются работать с пограничными людьми, не принимая во внимание эти особенности, рискуют тем, что лечение окажется неэффективным, клиенты преждевременно закончат психотерапию или будет спровоцирован серьезный кризис (May, 1985; Rush & Shaw, 1983).
