грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В этой точке образуют «лимонную корочку», иглу для внутримышечных инъекций вводят под углом 60° к поверхности кожи, при этом игла и воображаемый или нарисованный перпендикуляр должны находиться в одной плоскости. Иглу вводят в направлении поперечного отростка 6-го шейного позвонка до появления парестезии в верхней конечности. При отсутствии парестезии иглу продвигают до упора в поперечный отросток 6-го шейного позвонка и после подтягивания ее на себя на 1–2 мм вводят 30–40 мл 2 %-ного раствора тримекаина или лидокаина. Глубина вкола иглы составляет 2–5 см.
Анестезия плечевого сплетения в модификации В. С. Соколовского
Больной лежит на спине, голова расположена по средней линии, руки лежат вдоль туловища. Ориентиры: грудино-ключично-сосцевидная мышца и ключица.
Техника проведения анестезии. Для облегчения нахождения точки на коже шеи строится треугольник с вершиной в области грудино-ключичного сочленения на стороне анестезии. Лучами треугольника являются ось ключицы и прямая линия, соединяющая сосцевидный отросток с грудино- ключичным сочленением. На биссектрису угла АВС из середины ключицы восстанавливается перпендикуляр. Место пересечения является точкой вкола иглы, которая продвигается под углом 45° относительно горизонтальной плоскости операционного стола и перпендикулярно оси шейного отдела позвоночника. На глубине 2–3 см после получения парестезии и проведения аспирационной пробы вводят 30–40 мл 2 %-ного раствора тримекаина (лидокаина). Анестезия наступает через 10–12 мин. При получении неубедительной парестезии желательно воспользоваться электростимуляцией для идентификации нервного ствола шейного сплетения.
5. Анестезия переферических нервов в области запястья
Для проведения операций на кисти необходимо анестезировать локтевой, срединный и лучевой нервы. Во всех случаях иглу вкалывают на уровне проксимальной складки запястья. При проведении анестезии больной лежит на спине, в области запястья рука супинирована и слегка согнута. Ориентиры: шиловидный отросток локтевой кости, гороховидная кость, сухожилие локтевого сгибателя кисти и сухожилие длинного сгибателя кисти.
Анестезия локтевого нерва
Топография локтевого нерва. В нижней трети предплечья локтевой нерв идет латеральнее сухожилия локтевого сгибателя кисти и медиальнее локтевой артерии. На уровне запястья или на сгибательной поверхности предплечья проксимальнее запястья на 3–5 см локтевой нерв делится на две ветви – тыльную и ладонную. Тыльная ветвь чувствительная, идет под сухожилием локтевого сгибателя кисти и выходит в подкожную клетчатку тыла кисти примерно на уровне лучезапястного сустава. Анастомозируясь с ветвями лучевого нерва, она иннервирует по 2 ? пальцам. Ладонная ветвь локтевого нерва смешанная и на уровне гороховидной кости делится на две ветви – глубокую и поверхностную. Последняя чувствительна и иннервирует область гипотенара 5 пальца и локтевую сторону безымянного пальца.
Техника проведения анестезии ладонной ветви локтевого нерва. Точка вкола иглы находится на уровне проксимальной складки запястья медиальнее сухожилия локтевого сгибателя кисти. Иглу на глубину 1–2 см проводят через подкожную клетчатку по направлению к гороховидной кости. После появления парестезии и при отрицательной аспирационной пробе фиксируют иглу и вводят 3–5 мл 2 %-ного раствора тримекаина. При отсутствии парестезии иглу продвигают до соприкосновения с костью и при извлечении ее проводят инфильтрацию тканей 2 %-ным раствором тримекаииа.
Техника проведения анестезии тыльной ветви локтевого нерва. Точка вкола иглы находится на уровне пересечения проксимальной складки запястья с медиальным краем сухожилия мышцы локтевого сгибателя кисти. Иглу направляют к шиловидному отростку локтевой кости. Для получения парестезии вводят 3–5 мл 2 %-ного раствора тримекаина. При отсутствии парестезии иглу извлекают, и в ткани инфильтрируют 5—10 мл 2 %-ного раствора тримекаина. Осложнений нет.
Анестезия срединного нерва
Больной лежит на спине, рука супинирована и выпрямлена. Ориентиры: сухожилие длинной ладонной мышцы, сухожилие лучевого сгибателя кисти и проксимальная кожная складка запястья. Топография. В нижней трети предплечья срединный нерв проходит в медиальной борозде очень близко к поверхности кожи, располагаясь под фасцией, и приблизительно на 4–5 см выше дистальной кожной складки. Медиальную борозду образуют снаружи сухожилие лучевого сгибателя кисти, с ульнарной стороны – сухожилие длинного сгибателя кисти. Ветви срединного нерва иннервируют 1, 2, 3 пальцы и наружную поверхность 4 пальца, а также мышцы тенара.
Техника проведения анестезии. Точка вкола иглы находится на линии проксимальной кожной складки запястья между сухожилием длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти. После перпендикулярного продвижения иглы через подкожную клетчатку на глубину 0,5–1 см и получения парестезии иглу фиксируют и вводят 3–5 мл 2 %-ного раствора лидокаина. Если не удается добиться парестезии на глубине 1 см, ткани веерообразно инфильтрируют 5—10 мл 2 %-ного раствора тримекаина при медленном извлечении иглы.
Анестезия лучевого нерва
Ориентиры: шиловидный отросток лучевой кости, лучевая артерия, «анатомическая табакерка». Топография. Поверхностная ветвь лучевого нерва вначале идет на предплечье вместе с лучевой артерией, а затем в нижней трети предплечья на расстоянии около 8 см от лучезапястного сустава нерв перекрещивается с сухожилием плечелучевой мышцы и переходит на заднюю поверхность предплечья, где направляется дистально и кзади, пересекая длинный абдуктор большого пальца и его короткий разгибатель. На уровне запястья у вершины «анатомической табакерки» он делится на конечные ветви, которые иннервируют 1, 2 пальцы и наружную поверхность 3 пальца. Ветви всех трех нервов часто анастомозируют между собой в области предплечья, лучезапястного сустава и кисти.
Техника проведения анестезии. Точка вкола находится на уровне проксимальной кожной складки запястья латеральнее лучевойартерии на проекции вершины «анатомической табакерки» Производится вкол, и игла направляется в сторону «табакерки». При появлении парестезии игла фиксируется, при отрицательной аспирационной пробе вводится 3–5 мл 2 %-ного раствора тримекаина. При отсутствии парестезии 5—10 мл 2 %-ного раствора тримекаина веерообразно вводят в подлежащие ткани, создавая инфильтрационную «браслетку» длиной 3–3,5 см от сухожилий короткого разгибателя и длинного абдуктора большого пальца с одной стороны, до длинного разгибателя большого пальца – с другой.
6. Анестезия нижних конечностей
Для выполнения оперативных вмешательств на нижней конечности необходимо анестезировать все четыре крупных нерва. Три из них – бедренный, запирательный и наружный кожный нерв бедра – происходят из поясничного сплетения, а седалищный нерв образуется частично из поясничного и трех ветвей крестцового сплетения. Каждый нерв иннервирует определенные зоны нижней конечности: бедренный – переднюю поверхность бедра, передневнутреннюю поверхность голени и тыла стопы; седалищный – тыл и боковую поверхность голени, подошвенную поверхность стопы и ее наружный край, запирательный – внутреннюю поверхность бедра; наружный кожный нерв бедра – латеральную поверхность бедра. Зоны глубокой чувствительности совпадают с иннервацией кожных зон. Все мышцы нижней конечности получают двигательные волокна от бедренного и седалищного нервов, исключая только группу абдукторов, иннервируемых запирательным нервом. Коленный сустав и передняя его поверхность иннервируются бедренным нервом, внутренняя поверхность – запирательным, боковая – наружным кожным и седалищным, задняя – задним кожным, бедренным и седалищным нервами.
Анестезия поясничного сплетения передним (паховым) доступом
Больной лежит на спине. Ориентиры: паховая связка и бедренная артерия.
Топография. Поясничное сплетение образуется анастомозирующими между собой передними ветвями корешков L1-L2-L3 и отчасти передними ветвями Тh12 и L4 нервов. Сплетение располагается впереди поперечных отростков поясничных позвонков между квадратной мышцей поясницы – дорзально, большой поясничной мышцей – вентрально, телами позвонков – медиально, отдает мышечные ветви и спускается вниз в фасциальном ложе. Поясничные спинномозговые нервы имеют соединительные ветви с поясничными узлами
