самостоятельное дыхание больного. Подается газ после осуществления слабой попытки больного произвести вдох, либо больной синхронизируется к индивидуально подобранному режиму работы аппарата. Существует также режим периодической принудительной вентиляции легких (ППВЛ), который применяется в процессе постепенного перехода от искусственной вентиляции легких к самостоятельному дыханию. В данном случае больной дышит самостоятельно, но дополнительно в дыхательные пути подается непрерывный поток газовой смеси. На этом фоне с установленной периодичностью (от 10 до 1 раза в минуту) аппарат осуществляет искусственный вдох, совпадающий (синхронизированная ППВЛ) или не совпадающий (несинхронизированная ППВЛ) с самостоятельным вдохом больного. Постепенное урежение искусственных вдохов позволяет подготовить пациента к самостоятельному дыханию. Дыхательные контуры приведены в таблице 10.
Дыхательные контуры
Ручная вентиляция с помощью мешка или маски легко доступна и часто достаточна для адекватного раздувания легких. Успешность ее, как правило, определяется правильным подбором размеров маски и опытностью оператора, а не тяжестью патологии легких.
1. Реанимация и подготовка пациента за короткий промежуток времени к последующей интубации.
2. Периодическое проведение ИВЛ мешком и маской с целью профилактики постэкстубационных ателектазов.
3. Ограничения к ИВЛ мешком и маской.
Используется обычный дыхательный мешок и маска с установленным мановакуометром или самораздувающийся дыхательный мешок с кислородной камерой.
1. Необходимо разместить плотно маску на лице больного, придав голове больного срединное положение с фиксацией подбородока пальцем. Маска не должна лежать на глазах.
2. Частота дыханий – обычно 30–50 в 1 мин.
3. Давление вдоха – обычно 20–30 см вод. ст.
4. Большее давление (30–60 см вод. ст.) допустимо при первичной реанимации в родовой деятельности женщины.
1. Возврат ЧСС к нормальным цифрам и исчезновение центрального цианоза.
2. Экскурсия грудной клетки должна быть хорошей, дыхание проводится одинаково хорошо с обеих сторон.
3. Исследование газового состава крови обычно требуется и проводится при длительной реанимации.
1. Пневмоторакс.
2. Вздутие живота.
3. Гиповентиляционный синдром или эпизоды апноэ.
4. Раздражение кожи лица.
5. Отслойка сетчатки (при накладывании маски на глаза и создании длительно высокого пикового давления).
6. Вентиляция маской и мешком может ухудшить состояние пациента, если он активно сопротивляется процедуре.
Аппаратная ИВЛ
1. Апноэ.
2. Кома в остром периоде, даже без признаков дыхательной недостаточности.
3. Судороги, не купируемые стандартной противосудорожной терапией.
4. Шок любой этиологии.
5. Нарастание в динамике синдрома угнетения ЦНС при гипервентиляционном синдроме.
6. При родовой спинальной травме у новорожденных – появление на фоне одышки форсированного дыхания и крепитирующих распространенных хрипов.
7. РО2 капиллярной крови менее 50 мм рт. ст. при спонтанном дыхании смесью с FiO2 0,6 и более.
8. РСО2 капиллярной крови более 60 мм рт. ст. или менее 35 мм рт. ст. при спонтанном дыхании.
Оборудование: «ФАЗА-5», «ВP-2001», «Infant-Star 100 или 200», «Sechrist 100 или 200», «Babylog 1», «Stephan» и др.
1. Оксигенация при ригидных легких может быть достигнута повышением концентрации вдыхаемого кислорода, повышением давления вдоха, повышением PEEP, удлинением времени вдоха, увеличением давления плато.
2. Вентиляция (выведение СО2) может быть усилена увеличением дыхательного объема, увеличением частоты, удлинением времени выдоха.
3. Подбор параметров ИВЛ (частоты, давления вдоха, плато вдоха, соотношения вдоха и выдоха, РЕЕР) будет меняться в зависимости от характера основного заболевания и реакции пациента на проводимую терапию.
1. Кислород: достичь pO2 50—100 мм рт. ст.
2. Удержать pСО2 в пределах 35–45 мм рт. ст.
3. Исключения: в некоторых ситуациях показатели рО2 и pСО2 могут отличаться от вышеуказанных:
1) при хронической легочной патологии более высокие значения рСО2 переносимы;
2) при сильных пороках сердца переносятся меньшие цифры pО2;
3) в зависимости от терапевтического подхода в случае легочной гипертензии переносимы большие или меньшие цифры pСО2.
4. Показания и параметры ИВЛ всегда должны быть документированы.
1. Начальные параметры ИВЛ: давление вдоха 20–24 см вод. ст.; РЕЕР от 4–6 см вод. ст.; частота дыханий 16–24 в 1 мин, время вдоха 0,4–0,6 с, ДО от 6 до 10 л/мин, МОВ (минутный объем вентиляции) 450–600 мл/мин.
2. Синхронизация с респиратором. Как правило, больные синхронны с респиратором. Но возбуждение может ухудшить синхронизацию, в таких случаях может потребоваться медикаментозная терапия (морфин, промедол, оксибутират натрия, миорелаксанты).
1. Важной составляющей обследования являются неоднократные анализы газов крови.
2. Физикальный осмотр. Контроль адекватности проведения ИВЛ.
При проведении экстренной ИВЛ простым методом достаточно наблюдать за цветом кожи и движениями грудной клетки пациента. Стенка грудной клетки должна расширяться при каждом вдохе и опадать при каждом выдохе, но если поднимается эпигастральная область, значит, вдуваемый воздух поступает в пищевод и желудок. Причиной чаще бывает неправильное положение головы больного.
При проведении длительной аппаратной ИВЛ необходимо судить об ее адекватности. Если спонтанное дыхание больного не подавлено фармакологическими препаратами, то одним из основных признаков адекватности проводимой ИВЛ является хорошая адаптация больного к респиратору. При наличии ясного сознания у больного не должно быть ощущения недостатка воздуха, дискомфорта. Дыхательные шумы в легких должны быть одинаковыми с обеих сторон, а кожные покровы должны иметь обычную окраску.
