головы, выбухание родничков, а у более старших детей – отек соска зрительного нерва;
3) стадию нарушения сознания вплоть до ступора и комы, характеризующуюся нарастанием признаков диффузной церебральной дисфункции. Развиваются ступор, кома, децеребрация или декортикация, нерегулярное дыхание, зрачки фиксированные или расширенные.
Диагноз. Во всех сомнительных случаях после тщательного и всестороннего изучения анамнеза, клинического обследования необходимо прибегнуть к диагностической спинномозговой пункции, включающей подсчет клеточных элементов, определение содержания белка, сахара и хлоридов, к исследованию спинномозговой жидкости на туберкулезные микобактерии, прямой бактериоскопии по методу флотации или с помощью посевов и заражения морской свинки.
Лечение. Рекомендовано назначение изониазида и рифампицина на протяжении первых 2 месяцев лечения с дополнительно назначенным стрептомицином или этамбутолом. В последующем еще в течение 10 месяцев продолжают лечение изониазидом и рифампицином.
Прогноз. Исход туберкулезного менингита зависит от состояния больного к моменту начала лечения. При лечении, начатом в 1-й стадии заболевания, излечение наступает у всех больных, причем остаточные изменения минимальны. Оптимальные результаты лечения, начатого во 2-й стадии заболевания, получают у 85 % больных, причем и у половины выживших сохраняются выраженные нарушения. Лечение, начатое в 3-й стадии туберкулезного менингита, спасает жизнь только 50 % больных, и обычно они остаются тяжелыми инвалидами.
Единичные или множественные туберкуломы могут образовываться на любом этапе течения туберкулезной инфекции и проявляются симптомами медленно нарастающего объемного процесса в мозге. Отмечаются головные боли, повышение внутричерепного давления, нарушения зрения. На рентгенограммах черепа изредка обнаруживаются признаки обызвествления в туберкуломах. Компьютерная томография на ранних этапах обнаруживает контрастные тени, окруженные кольцевидной зоной отека. В анамнезе больных детей обычно имеются сведения о контакте с больными активным туберкулезом. У большинства из них также обнаруживают туберкулезные изменения со стороны легких в виде прикорневой лимфоаденопатии, инфильтративных изменений в нижних долях, плеврита. Туберкулиновые реакции положительные.
Нередко диагноз туберкуломы мозга устанавливается только при операции. Обычно лечение проводят тремя противотуберкулезными препаратами на протяжении 12–18 месяцев. Кортикостероиды назначают в первые недели лечения главным образом с целью уменьшения отека мозга.
Химиотерапия туберкулеза. Исследования по определению оптимальной продолжительности химиотерапии и наиболее эффективных противотуберкулезных препаратов у детей показывают, что простой перенос принципов химиотерапии взрослых в педиатрическую практику может привести к «перелечиванию» детей, поскольку у взрослых приходится сталкиваться со значительно более массивной бактериальной популяцией в случаях деструктивного туберкулеза.
Во многих случаях эффективное лечение туберкулезной инфекции у детей возможно в амбулаторных условиях. Госпитализация рекомендована при:
1) необходимости повторных посевов и биопсии для подтверждения диагноза;
2) тяжелых, угрожающих жизни процессах для начала лечения и подбора адекватной терапии;
3) подборе химиотерапии на начальном этапе у младенцев и у детей младшего возраста;
4) необходимости хирургического вмешательства или проведении кортикостероидной терапии;
5) преодолении тяжелых реакций лекарственной непереносимости;
6) сопутствующих заболеваниях, требующих стационарного лечения;
7) тяжелых бытовых и социальных условиях, препятствующих проведению адекватного лечения в домашних условиях.
В этих случаях перевод больного ребенка на амбулаторное лечение можно осуществлять только после налаживания терапии и организации последующего наблюдения за ее проведением.
Противотуберкулезные препараты. Изониазид – препарат выбора при лечении всех форм туберкулеза, назначают при всех терапевтических режимах, если возбудители сохраняют к нему чувствительность. Побочное действие препарата проявляется редко.
Рифампицин – антибиотик широкого спектра действия, выпускается для перорального употребления и назначается в наиболее активной фазе туберкулезного процесса 1 раз в день в дозе 15–20 мг/кг. Побочное действие препарата выражается оранжевым окрашиванием зубов, мочи и слюны, симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта, токсическими изменениями со стороны печени, особенно в первые недели терапии. Опасность гепатотоксического действия наиболее велика при назначении рифампицина одновременно с изониазидом. В этих случаях дозу последнего препарата рекомендовано снижать до 10 мг/кг. Интермиттирующее лечение рифампицином часто приводит к тромбоцитопении, лейкопении, гриппоподобному синдрому.
Этамбутол оказывает действие только на микобактерии. Препарат назначают перорально 1 раз в день в дозе 15–20 мг/кг. Побочное действие выражается обратимыми нарушениями зрения – сужением полей зрения и изменением восприятия цвета. Этамбутол может служить заменой изониазида в комбинации со стрептомицином в случаях лекарственной устойчивости к изониазиду. Применение этамбутола у детей младшего возраста ограничено из-за недостаточного знания его фармакокинетики и трудностей контроля зрения в этом возрасте.
Стрептомицин значительно менее действен в отношении микобактерий туберкулеза, чем изониазид и рифампицин, но превосходит в этом отношении этамбутол. При тяжелых формах туберкулеза стрептомицин назначают внутримышечно 1 раз в день в дозе 20 мг/кг наряду с изониазидом и рифампицином в течение первых нескольких месяцев терапии. Чаще всего побочное действие проявляется нарушением функции VIII пары черепных нервов, особенно вестибулярного их отдела.
Результатами этого действия являются атаксия, нарушения равновесия и реже – снижение слуха.
Пиразинамид, назначенный одновременно с изониазидом, оказывает бактерицидное действие на микобактерии туберкулеза. Препарат назначают перорально, суточная его доза (30–40 мг/кг) разбивается на 2–3 приема. Недостатками препарата являются тенденция к более быстрому развитию лекарственной устойчивости возбудителя на фоне его приема, гепатотоксическое действие – иногда провоцирует развитие желтухи.
Этионамид обладает выраженным действием на микобактерии туберкулеза, назначается в комбинации с другими препаратами при лечении рецидивов заболевания и неэффективности стандартных режимов химиотерапии. Препарат принимают внутрь 1 раз в день в дозе 15 мг/кг. Побочное действие этионамида обычно сказывается нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта (такими как, тошнота, рвота, боли в животе).
Монотерапия. Химиопрофилактика изониазидом показана всем практически здоровым лицам моложе 35 лет с положительными туберкулиновыми пробами, на рентгенограммах грудной клетки у которых не определяется изменений либо имеются следы перенесенного туберкулеза. Для предупреждения реактивации инфекции с развитием общего заболевания таким лицам рекомендуют лечение на протяжении 12 месяцев. Дети с высоким риском инфекции изониазидустойчивыми штаммами возбудителя наряду с проведением химиопрофилактики изониазидом требуют тщательного последующего наблюдения. Профилактическая монотерапия изониазидом может проводиться также детям с высоким риском заболевания туберкулезом. Лечение в таких случаях назначается даже детям с туберкулиноотрицательной реакцией. В обычной практике назначают изониазид на 3 месяца и затем повторяют туберкулиновые тесты. Если наступил вираж, то лечение продолжают до 12 месяцев. Если же кожные реакции на туберкулин остались отрицательными, а источник инфекции за это время уже ликвидирован, то химиопрофилактику постепенно завершают. Отсутствие эффекта от химиопрофилактики может наблюдаться при инфекции устойчивыми к изониазиду штаммами микобактерии туберкулеза.
Режимы лечения двумя и тремя препаратами. Большинство случаев туберкулеза у детей хорошо поддаются лечению двойной комбинацией противотуберкулезных средств. Чаще всего используют изониазид и рифампицин, реже – этамбутол. Продолжительность такой терапии у детей равна 12 месяцам. Тройная комбинация препаратов (изониазид, рифампицин и стрептомицин) показана на начальных этапах лечения детей с наиболее тяжелыми, угрожающими жизни формами туберкулеза. При наличии лекарственной устойчивости к изониазиду лечение проводят рифампицином, стрептомицином и
