остановить прижатием пальцами крыла носа кровоточащей половины к носовой перегородке. В преддверие носа лучше дополнительно ввести адекватный комок ваты – сухой или смоченный 3 %-ным раствором пероксида водорода. Больной не должен запрокидывать голову назад, так как при этом на шее пережимаются яремные вены, и кровотечение может усилиться.
Если перечисленные мероприятия остаются безуспешными, прибегают к передней тампонаде, а в случае ее недостаточности – к задней тампонаде носа. Наиболее известны способы Микулича, Воячека и Лихачева. Все виды тампонады носа при носовом кровотечении желательно производить после предварительной анестезии слизистой оболочки 5 – 10 %-ным раствором кокаина или 2 %-ным раствором дикаина. Однако во время продолжающегося кровотечения сделать это не всегда удается. Тампонада в зависимости от состояния больного производится в сидячем или лежачем положении.
Необходимо следить, чтобы инструмент, вводящий тампон, был направлен к хоанам по дну носа, а не к его своду. Голова пациента не должна запрокидываться назад. Постепенно весь тампон укладывается в полость носа по принципу «гармошки» снизу вверх до тех пор, пока он плотно не заполнит соответствующую половину носа. Излишек тампона отрезают, а оставшийся конец наматывается на ватку.
После местной анестезии через кровоточащую половину носа в ротоглотку вводится резиновый катетер, конец которого с помощью корнцанга выводится через рот наружу. К выведенному концу катетера привязываются обе нити. При выведении катетера обратно через нос благодаря привязанным к нему нитям тампон вводится в носоглотку, плотно подтягиваясь к хоанам. Держа нити в натянутом состоянии, производят переднюю тампонаду носа. Заканчивается тампонада завязыванием нитей над ватным или марлевым «якорем» обязательно бантом, что позволяет при необходимости подтянуть сместившийся носоглоточный тампон. Третью нить тампона без натяжения укладывают между щекой и десной нижней челюсти и фиксируют ее конец полоской лейкопластыря на щеке или в области уха на стороне тампонады. За эту нить производят удаление тампона из носоглотки после предварительного развязывания или срезания банта и удаления передних тампонов.
Носоглоточный тампон желательно пропитать антибиотиками, а также гемостатическими препаратами. Он должен быть, как и другие тампоны, смазан вазелиновым маслом.
Во избежание инфицирования тампоны в полости носа держат в течение 2 суток. Более продолжительное пребывание тампонов в полости носа и в носоглотке чревато развитием синуситов и среднего отита.
Все виды тампонады носа завершаются наложением горизонтальной либо при ранении спинки носа – вертикальной пращевидных повязок.
С целью облитерации сосудов слизистой оболочки перегородки носа используются различные склерозирующие препараты (0,5–1 мл 5%-ного раствора двусолянокислого хинина).
Наиболее часто при повторных носовых кровотечениях из переднего отдела перегородки носа производят отслойку слизистой оболочки в области кровотечения с последующей тампонадой.
Если источником носового кровотечения являются решетчатые артерии (ветви внутренней сонной артерии), возможно эндоназальное вскрытие решетчатого лабиринта на стороне кровотечения.
Образовавшуюся полость после вскрытия решетчатых клеток туго тампонируют. В случае упорного кровотечения, исходящего из бассейна наружной сонной артерии, возможно клипирование челюстной артерии через верхнечелюстную пазуху.
Среди методов остановки носового кровотечения путем перевязки магистрального сосуда на протяжении наиболее распространенным является перевязка наружной сонной артерии (при условии кровотечения, исходящего из сосуда, принадлежащего ее бассейну).
Перевязка наружной сонной артерии – серьезное хирургическое вмешательство, требующее достаточной хирургической подготовленности врача и знания топографической анатомии шеи. Один из распространенных доступов к наружной сонной артерии осуществляется по переднему краю грудино- ключично-сосцевидной мышцы.
Следует иметь в виду, что у больных, страдающих теми или иными общими заболеваниями, носовое кровотечение развивается в результате нарушения гомеостаза. В связи с этим наряду с местными мероприятиями по остановке кровотечения и компенсации кровопотери необходимо приложить усилия для устранения причин, вызвавших носовое кровотечение.
Лекция № 12. Заболевания полости носа
1. Искривление перегородки носа
Искривление перегородки носа является одной из наиболее распространенных ринологических патологий.
Причинами частой деформации могут быть аномалии развития лицевого скелета, а также рахит, травмы. В связи с тем что перегородка носа состоит из различных хрящевых и костных структур, ограниченных сверху и снизу другими элементами лицевого черепа, идеальное и сочетанное развитие всех этих компонентов встречается исключительно редко.
Вариации искривления перегородки носа весьма различны. Возможны смещения в ту или другую сторону, s-образное искривление, образование гребней и шипов, подвывих переднего отдела четырехугольного хряща. Наиболее часто деформация наблюдается в месте соединения отдельных костей и четырехугольного хряща. Особенно заметные искривления образуются в местах соединения четырехугольного хряща с сошником и перпендикулярной пластинкой решетчатой кости.
Деформация перегородки носа, вызывая нарушение функции внешнего дыхания, определяет целый ряд физиологических отклонений, которые упоминались при рассмотрении функции носа.
В самой полости носа дефекты дыхания снижают газообмен околоносовых пазух, способствуя развитию синуситов, а затруднение поступления воздуха в обонятельную щель вызывает нарушение обоняния.
Ведущим симптомом клинически значимого искривления перегородки носа является одно– или двустороннее затруднение носового дыхания. Другими симптомами могут быть нарушение обоняния, гнусавость, частые и упорные насморки.
Устанавливается на основании совокупной оценки состояния носового дыхания и результатов риноскопии. Следует добавить, что искривление перегородки носа нередко сочетается с деформацией наружного носа врожденного или приобретенного (обычно травматического) генеза.
Лечение только хирургическое. Показанием к операции является затрудненное носовое дыхание через одну или обе половины носа. Операции на перегородке носа производятся и как предварительный этап, предшествующий другим оперативным вмешательствам или консервативным методам лечения.
Операции на перегородке носа производятся под местной или общей анестезией. Повреждение слизистой оболочки на смежных участках перегородки приводит к образованию стойких, практически неустраняемых перфораций. По краям последних насыхают кровянистые корочки. Большие перфорации способствуют развитию атрофических процессов, малые вызывают посвистывание при дыхании.
Используются различные модификации операций на перегородке носа, рассмотрим несколько. Первый – радикальная подслизистая резекция перегородки носа по Киллиану, второй – консервативная септум- операция по Воячеку. При первом методе удаляется большая часть хрящевого и костного остова перегородки. Достоинство этой операции – ее сравнительная простота и быстрота исполнения. Недостатки – наблюдаемая во время дыхания флотация перегородки носа, лишенной большей части костно-хрящевого
