капсулы миндалины в паратонзиллярное пространство.
При этом условии дальнейшая отсепаровка миндалины пройдет с наименьшими затруднениями. Разрез производится скальпелем по переходной складке у верхнего полюса, затем специальным распатором производятся отслоение верхнего полюса, отделение от дужек и отсепаровка с капсулой в паратонзиллярном пространстве.
Нижний полюс срезается специальной петлей. Кровотечение в процессе отслойки миндалины и после останавливается марлевыми и ватными шариками, прижатием их к миндаликовой нише зажимом. Затем удаляют другую миндалину.
После операции в течение суток необходимы строгий постельный режим, голод. Затем режим расширяют, назначая щадящую диету.
Через 5–7 дней больного выписывают из стационара для амбулаторного наблюдения и освобождения от работы в течение 7 – 10 дней. Осложнения при тонзиллэктомии редки, кроме кровотечения из миндаликовой ниши – от 1,5 до 5 %.
Останавливают его прижатием ватно-марлевого шарика в миндаликовой нише, наложением кетгутового шва на сосуд в нише либо прошиванием дужек над шариком специальной иглой, либо шариками с перекисью водорода, аминокапроновой кислотой, гемостатической губкой.
Следует отметить, что повреждение каротидных артерий, западение шпателя или удаленной миндалины в гортань приводят к асфиксии.
Эти осложнения требуют экстренной помощи – перевязки магистральных сосудов шеи или ларингоскопии с удалением инородного тела гортани.
Нередки во время тонзиллэктомии коллапс и обморок больного, поэтому больные перед операцией должны быть обязательно осмотрены терапевтом и анестезиологом. В ряде случаев операцию приходится проводить под эндотрахеальным наркозом. Техника операции такая же.
Лекция № 18. Инородные тела и повреждения глотки. Аномалии развития глотки
Инородные тела, представляющие собой разнообразные предметы, попадают в глотку при дыхании или при глотании. Исходы пребывания инородного тела в глотке различны: оно может быть откашляно, выброшено с выдохом, выплюнуто, свободно лежать в глотке, не травмируя слизистую, продвинуться далее и стать инородным телом гортани, трахеи и бронхов, пищевода, наконец, травмировать слизистую и выйти в мягкие ткани, чаще всего миндалины, грушевидные синусы, корень языка.
Мелкие колющие инородные тела, например тонкие рыбьи кости, часто вонзаются в небные миндалины, бывают видны при фарингоскопии и обычно без труда удаляются корнцангом. Труднее бывает при удалении инородных тел из гортаноглотки при помощи непрямой ларингоскопии и гортанных щипцов, а если это не удается, то при прямой ларингоскопии. Если инородное тело при этом ранящее, то возникает эмфизема и отек превертебрального клетчаточного пространства, затем может развиться такое тяжелое осложнение, как медиастинит. Кроме того, в результате отека возникает нависание задней стенки глотки, затрудняются осмотр гортаноглотки и манипуляции в этой области. Как правило, вышеописанные инородные тела глотки благополучно удаляются, не приводя к смертельным исходам от острой асфиксии, как инородные тела гортани. Исключение составляют крупные инородные тела, застревающие при акте глотания в ротоглотке, поскольку не могут соскользнуть в пищевод с надгортанника, закрывающего в это время вход в гортань. Если такое инородное тело больной не сможет отхаркнуть при сильном выдохе или рвотном движении, могут наступить потеря сознания и смерть.
1. Повреждения глотки
Ранения глотки различают внутренние и наружные. Внутренние повреждения связаны, как правило, с инородными телами или случайными предметами (чаще у детей). Тактика лечения – устранение инородного тела, противовоспалительная терапия, щадящая диета.
Наружные повреждения глотки возникают при резаных, колотых или огнестрельных ранах лица и шеи и отличаются разнообразием симптомов и степеней тяжести в зависимости от локализации ранения и хода раневого канала, определяющих повреждение других органов шеи, крупных сосудов, позвоночника.
В диагностике повреждений глотки, помимо фарингоскопии, наружного осмотра, большое значение имеет рентгенография для определения инородных тел (таких как пуля, осколок, обломок холодного оружия) и повреждения позвоночника.
Лечебные мероприятия необходимо начать с остановки кровотечения. Здесь успешно может быть применена тампонада носоглотки при кровотечении из нее или тампонада через раневой канал (как например, при ранении яремной вены – между нижней челюстью и шиловидным отростком). При необходимости производят и перевязку магистральных сосудов – наружной и даже общей сонной артерий.
Другим жизненно важным вопросом является обеспечение функции дыхания, которое может быть нарушено и самим ранением, и его последствиями (гематомой, отеком, воспалением). Здесь может быть применена противоотечная терапия, а при необходимости – трахеотомия.
После гемостаза и восстановления дыхания необходимо обработать раны шеи, извлечь повреждающие доступные инородные тела. Питание больного также должно быть обеспечено врачом, поскольку чаще всего при таких ранениях требуется введение зонда в пищевод во избежание попадания пищи и жидкости в раневые каналы на 1–2 недели.
2. Аномалии развития глотки
Аномалии развития глотки встречаются довольно редко, не более 1 % из всех ее заболеваний. Прежде всего это незаращение мягкого неба, которое приводит к нарушению функции глотания (попаданию пищи и жидкости в носоглотку и полость носа) и функции речи (открытой гнусавости). При осмотре определяется сагиттальная расщелина мягкого неба посередине его, нередко язычок отсутствует или, наоборот, раздвоен. Лечение данной аномалии хирургическое – пластика мягкого неба.
Другая аномалия развития связана с незаращением второй жаберной щели и образованием разветвляющегося канала, ведущего из надминдаликовой ямки в глубь мягкого неба. Такой канал имеет определенное значение в патогенезе паратонзиллярных абсцессов. Других патологических проявлений со стороны этой аномалии не наблюдается. Сходная аномалия с более широким каналом в виде отростка, уходящего в толщу мягкого неба, также имеет значение в развитии абсцессов.
Третья разновидность аномалий связана с незаращением эмбриональных каналов и возможным образованием у взрослых лиц срединных и боковых свищей (кист) шеи. Эти каналы берут начало в глотке и простираются в нижние отделы шеи. Средний канал – от корня языка через тело подъязычной кости к щитовидной железе. Он при незаращении и образует срединную кисту шеи. Другой канал берет начало в грушевидном синусе гортаноглотки и опускается вниз вдоль кивательной мышцы, из него может образоваться боковая киста шеи. Обе кисты могут проявить себя после перенесенной инфекции или травмы шеи, когда появляется опухолевидное образование, безболезненное, подвижное, постепенно увеличивающееся в размерах. Далее оно, как правило, нагнаивается и опорожняется через свищ на коже. Это повторяется с определенной периодичностью.
Лечение этой патологии хирургическое – удаление кист шеи, в случае срединной кисты обязательна резекция тела подъязычной кости, иначе могут быть рецидивы.
Лекция № 19. Заболевания гортани. Инородные тела гортани
Предметы, которые могут быть инородными телами гортани, весьма разнообразны – от выпавшего зуба и элементов пищи до металлических мелких предметов. Они могут лежать свободно или внедряться в мягкие ткани гортани.
Имеются отличия в клинике инородных тел в зависимости от их локализации. Инородные тела верхнего этажа гортани, включая вестибулярные складки и морганиев желудочек, главным образом приводят к отеку слизистой оболочки, явления стеноза здесь редки, только в случае развития гортанной ангины. Инородное тело, находясь на уровне голосовой щели, может привести к острому стенозу из-за спазма голосовых мышц и смыкания голосовых складок. Особенно часто это бывает у детей, поскольку у них имеется сужение в подскладковом пространстве и инородное тело не может провалиться в трахею, как у взрослых.
Исходом инородного тела гортани, как и глотки, может быть естественное отторжение в результате кашля, рвотных движений или резкого выдоха, а при необходимости – с помощью непрямой или прямой ларингоскопии. В других случаях инородное тело проглатывается при попадании в пищевод или проникает в
