быстрое прогрессирование поздних осложнений сахарного диабета, различные хирургические вмешательства.
Терапия при помощи препаратов инсулина является наиболее приближенной к физиологической секреции инсулина в течение суток. Существует несколько принципов инсулинотерапии.
Первый принцип состоит в том, что базальная секреция инсулина в течение суток обеспечивается двукратным введением препаратов инсулина утром и вечером. Суммарная доза этих двух введений инсулина не должна превышать половины всей суточной дозы препарата.
Второй принцип инсулинотерапии говорит о том, что замена пищевой секреции инсулина происходит за счет введения перед каждым приемом пищи препаратов короткого действия. Дозировка препаратов рассчитывается из предполагаемого количества углеводов, которое больной планирует принять. Кроме этого, учитывается имеющийся уровень содержания глюкозы в крови перед приемом пищи. Данный уровень гликемии определяется больным самостоятельно при помощи индивидуального глюкометра. Такая инсулинотерапия, включающая в себя прием препаратов как пролонгированного, так и короткого действия, получила название базисно-болюсной.
Так как больной должен рассчитывать количество вводимого каждый раз инсулина, учитывая при этом имеющийся уровень гликемии и количество хлебных единиц, которое он предполагает принять в данный момент, третье положение говорит о необходимости обучения пациента. Также надо проводить строгий врачебный контроль качества инсулинотерапии.
Различают традиционную и интенсивную инсулинотерапию. При проведении традиционной инсулинотерапии больной оказывается как бы зависим от приема пищи. В том случае, если прием пищи не произойдет, у пациента может развиться состояние гипогликемии. Интенсивная инсулинотерапия имеет как свои преимущества, так и свои недостатки.
Преимуществами интенсивной инсулинотерапии являются более эффективная компенсация обменных процессов и уровня гликемии; самостоятельный подсчет дозировки препарата больным с учетом при этом имеющегося уровня гликемии; изменение больным на свое усмотрение распорядка дня, качества и количества продуктов, которые он хотел бы употребить в пищу, также самостоятельная дозировка физической нагрузки; достижение интенсивной инсулинотерапией наиболее эффективной профилактики поздних осложнений сахарного диабета, риск которых снижается примерно на 50–80 %.
Недостатки интенсивной инсулинотерапии включают в себя следующее: больной должен несколько раз в течение дня проводить контроль уровня глюкозы в крови, иногда до 5–6 раз в сутки; имеется необходимость проведения обучения пациентов, что требует определенных затрат со стороны медицинского персонала и со стороны самого больного; состояния легкой гипогликемии развиваются даже при точно проводимой интенсивной инсулинотерапии.
Больные сахарным диабетом II типа в большинстве случаев не нуждаются в назначении препаратов инсулина. Все же в некоторых случаях пациенту необходимо принимать эндогенный инсулин. Такие больные делятся на две группы.
Первая группа включает в себя больных молодого возраста (28–40 лет), у которых отсутствует ожирение. У таких больных компенсация обменных процессов при сахарном диабете длительное время достигалась назначением таблетированных сахаропонижающих препаратов.
Вторая группа включает пациентов, страдающих сахарным диабетом II типа, которые в течение длительного времени применяли для лечения препараты сульфанилмочевины, на фоне чего у них развилась резистентность к этой группе лекарственных веществ. В данном случае развившаяся резистентность является вторичной. Резистентность развивается примерно у 11 % больных сахарным диабетом II типа спустя 3 года после назначения препаратов сульфанилмочевины.
Причиной развития резистентности может быть развитие полного дефицита инсулина в организме при прогрессировании заболевания или прогрессирование уже имеющейся в организме резистентности к инсулину на фоне хронического нарушения диеты и приема максимально возможных доз препарата. Назначение таким пациентам препаратов инсулина представляет довольно большие трудности, что связано с наличием инсулинорезистентности тканей организма.
Прежде чем назначить эндогенный инсулин, необходимо полностью исчерпать возможности терапии при помощи диеты и таблетированных сахаропонижающих препаратов.
Выделяют несколько тактик терапии инсулином. Иногда терапия инсулином является временной и может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев. Такая тактика используется при отсутствии истинного дефицита инсулина. При такой терапии возможно восстановление чувствительности клеток, продуцирующих инсулин, а также тканей организма к препаратам сульфанилмочевины. Отмена введения экзогенного инсулина должна происходить постепенно. В промежуточный период возможно лечение в сочетании с таблетированными сахаропонижающими препаратами.
Другая тактика лечения заключается в назначении инсулина в комбинации с таблетированными сахаропонижающими препаратами с самого начала терапии. В данном случае используется инсулин средней продолжительности действия. Его инъекции осуществляются на ночь; таким образом, начало действия препарата приходится на ранние утренние часы.
В течение дня применяются препараты сульфанилмочевины для достижения нормального уровня содержания глюкозы в крови. Первоначально доза препарата является небольшой, что необходимо для профилактики состояния гипогликемии.
Доза инсулина при первых введениях составляет не более 6–8 ЕД каждые 2–3 дня дозировка увеличивается на 2 ЕД. Увеличение дозировки происходит до тех пор, пока уровень гликемии натощак в ранние утренние часы не снизится до 6–6,8 ммоль/л.
Если комбинированная терапия оказывается неэффективной или появляются признаки декомпенсации обменных процессов, то необходимо перевести пациента на инсулинотерапию.
Дозировка инсулина производится при учете следующих данных: содержание глюкозы в крови, время суток, количество хлебных единиц, которое больной предполагает употребить, а также интенсивность физической нагрузки до и после принятия пищи. Временной промежуток между введением инсулина и приемом пищи подбирается индивидуально.
В большинстве случаев данный интервал составляет от 15 до 30 мин. Одной из целей терапии инсулином является нормализация уровня гликемии натощак. Вечерняя доза инсулина вводится примерно в 22–23 ч, так как его действие наступает через 8–9 ч.
При расчете вечерней дозы инсулина необходимо учитывать возможность развития состояния гипогликемии в утренние часы. Иногда при обнаружении повышенного уровня гликемии в утренние часы больные начинают увеличивать количество вводимого вечером инсулина, что приводит к еще большему увеличению уровня гликемии утром натощак.
Повышение содержания глюкозы в крови утром объясняется следующими процессами. При введении большого количества инсулина вечером примерно к 2–3 ч ночи развивается состояние гипогликемии.
Это может проявляться расстройствами сна с появлением кошмарных сновидений, могут отмечаться какие-либо действия больного, которые являются бессознательными, в утреннее время пациенты отмечают появление головной боли и состояние разбитости. Развитие состояния гипогликемии в ночное время вызывает компенсаторный выброс в кровоток глюкагона, который является гормоном с противоположным инсулину действием. Это и приводит к развитию гипергликемии в утреннее время и носит название феномена Сомоджи. Ближе к утру действие инсулина снижается и может прекратиться вовсе, что также вызывает повышение уровня глюкозы в крови. Данный феномен носит название феномена «утренней зари».
В этом случае необходимо исключить феномен Сомоджи, для чего надо провести контроль гликемии примерно в 3 ч ночи. После исключения феномена Сомоджи необходимо перенести вечернее введение инсулина на более позднее время, а затем проводить постепенное увеличение дозы под постоянным контролем уровня гликемии в 3 ч ночи. После того как больной достигнет нормализации уровня гликемии в утреннее время, приступают к контролю за количеством глюкозы в крови после приема пищи, что необходимо для оценки адекватности вводимой дозы инсулина перед завтраком.
Содержание глюкозы в крови определяется спустя 1–1,5 ч после приема пищи. Прием 1 хлебной единицы вызывает увеличение уровня гликемии на 1,6–2,2 ммоль/л. Снижение уровня глюкозы на такое же значение происходит при введении 1 ЕД инсулина. Это говорит о том, что количество единиц вводимого
