туберкулезом, а также указаниям на заболевание туберкулезом членов семьи и ближайших родственников.
Специфических симптомов, типичных только для туберкулеза, нет. Тем не менее необходимо обратить внимание на синдром интоксикации (повышение температуры тела, слабость, снижение аппетита) и «грудные симптомы»: кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боли в груди, одышка. Также на притупление перкуторного звука, измененное дыхание, хрипы в легких.
Наиболее важным методом является рентгенологическое исследование: рентгенография и томография органов грудной клетки в прямом и боковом положении больного. Поражение трахеи и крупных бронхов выявляется при бронхоскопии. Бронхологический метод позволяет получить материал из легких и внутригрудных лимфатических узлов для последующего цитологического исследования.
Из лабораторных методов наиболее важным и информативным является микроскопическое и бактериологическое исследование материала на наличие микобактерий туберкулеза.
Туберкулиновые пробы: внутрикожный тест Манту или градуированная накожная проба с различными концентрациями туберкулина имеет очень большое значение в детской практике и при дифференциальной диагностике туберкулеза с другими заболеваниями в любом возрасте.
Палочка Коха (микобактерия туберкулеза) чувствительна к большому числу антибактериальных препаратов. Все они имеют разное химическое строение, фармакокинетику и фармакодинамику. Для клинических специалистов наиболее приемлемой является градация данных препаратов по выраженности терапевтического эффекта, в соответствии с которой выделяют противотуберкулезные препараты первой линии (в России к ним относят изониазид, этамбутол, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид, а в других странах еще и амикацин, капреомицин, рифабутин и препараты группы налидиксовой кислоты II и III поколений) и препараты второй линии (фторхинолоны, протионамид, рифабутин, циклосерин, канамицин, этионамид, амикацин, капреомицин).
По рекомендациям международного общества борьбы с туберкулезом в зависимости от степени эффективности противотуберкулезные препараты разделяют на III группы.
I группа антибактериальных средств с высокой степенью эффективности: изониазид, рифампицин.
II – антибиотики средней степени эффективности: стрептомицин, протионамид, канамицин, циклосерин, этамбутол, этионамид, флоримицин (виомицин), пиразинамид.
III – препараты с наименьшей эффективностью при клиническом применении: парааминосалициловая кислота, тиоацетазон.
Как видно из представленных данных, наиболее выраженным бактерицидным эффектом и, следовательно, наибольшей эффективностью при лечении среди всех противотуберкулезных препаратов обладают изониазид и рифампицин, отнесенные к первой линии. В свете этого на сегодняшний день тактика лечения больных основывается на применении в первую очередь противотуберкулезных препаратов в сочетании с антибиотиками I и II групп. Такой подход в абсолютном большинстве случаев высокоэффективен и приводит к излечению 90–95 % больных. За рубежом существуют сложные препараты, имеющие в своем составе II–III антибиотика с обязательным наличием рифампицина или изониазида, заменяющие сложные многокомпонентные схемы. Опыт их использования в России пока недостаточен.
Противотуберкулезные средства второй линии являются препаратами резерва и используются при непереносимости пациентами антибиотиков первой группы, при их неэффективности, а также для лечения особых, так называемых полирезистентных, форм туберкулеза. Режим их применения основывается на клиническом варианте туберкулеза у данного пациента, чувствительности выделенного штамма, предшествующей медикаментозной терапии, длительности течения заболевания.
Основным ориентировочным фактором в выборе режима противотуберкулезной терапии имеют особенности выделенного штамма микобактерии туберкулеза и длительность ее персистирования в организме. На основе этих критериев всех больных разделяют на следующие группы.
1. Больные, у которых туберкулез обнаружен в первый раз, впервые зарегистрированные случаи вновь развившегося туберкулеза легких, при которых анализ мазков на кислотоустойчивые бактерии оказался положительным, больные с тяжелыми формами легочных и внелегочных вариантов туберкулеза.
2. Ко второй группе следует причислять пациентов с рецидивирующим течением заболевания, пациентов, не ответивших на проводимую терапию адекватной положительной динамикой, больных, курс терапии которых не был завершен. Если после проведения курса противотуберкулезной терапии отмечается положительная динамика, а анализ мазка мокроты на кислотоустойчивые микобактерии отрицателен, то проводят лечение по второй ступени терапии, в остальных случаях первоначальный курс лечения назначается еще на месяц.
3. Больные с вялотекущими внелегочными формами туберкулеза и отграниченными участками поражения в легких, имеющие отрицательный анализ мокроты на палочку Коха. В основном эту категорию составляют дети и подростки.
4. К четвертой категории относят пациентов, длительно страдающих хроническими формами туберкулеза, с высокой степенью устойчивости к антибактериальным препаратам первой линии. В этих случая используются препараты группы резерва в различных сочетаниях, длительность применения определяется индивидуально для каждого пациента. Ведение таких пациентов представляет значительные трудности как для врача, так и для самого больного, так как высок риск развития осложнений, а характер прогрессирования инфекции зачастую сложно предугадать.
Весь курс противотуберкулезной терапии состоит из двух фаз: начальной – с применением высокоэффективных препаратов первой линии для эрадикации микобактерий туберкулеза, и поддерживающей – предотвращения рецидивов, реинфекции. Назначенная схема лечения отражается шифром с указанием продолжительности курса данной фазы в месяцах, первых букв названия препарата, кратности приема препарата в сутки или в неделю, если он назначается менее чем раз в сутки. После проведения первой фазы лечений проводят анализ на кислотоустойчивые бактерии и в случае его отрицательного результата переходят к лечению согласно второй фазе химиотерапии. После ее завершения анализ мазка на кислотоустойчивые бактерии проводится повторно. Если же после проведенного лечения первой фазы анализ мокроты положителен, то первую фазу лечения продлевают еще на месяц.
Для удобства ориентирования и оценки исследований, адекватного и унифицированного подхода к пациентам практикующих врачей ВОЗ предложены единые критерии для оценки результатов анализов на кислотоустойчивые бактерии и разработки дальнейшей тактики ведения больных. Согласно этим критериям:
1) анализ мокроты на кислотоустойчивые бактерии считается положительным, если: при ее микроскопическом исследовании палочки Коха определяются как минимум двукратно; либо если кислотоустойчивые бактерии выявляются в мокроте однократно, а на рентгенограммах органов грудной клетки имеются признаки, характерные для активно протекающего процесса легочного туберкулеза; или в том случае, если при микроскопии мокроты как минимум одна проба оказывается положительной, и микобактерия туберкулеза высевается при микробиологическим исследовании;
2) анализ мокроты больного отрицателен, если при микроскопии мазков мокроты не менее двух раз регистрируется отрицательный результат, а при рентгенографии органов грудной клетки выявляются признаки, свойственные активной форме туберкулеза; либо если микроскопически как минимум однократно в мокроте не выявлены микобактерии, но при посеве высевается палочка Коха.
3) внелегочный туберкулез регистрируется тогда, когда имеется гистологическое заключение, подтверждающее наличие микобактерии туберкулеза и активного специфического воспалительного процесса, либо выраженные клинические признаки, говорящие в его пользу, либо комбинация первого и второго условий; или те случаи, когда хотя бы один посев материала, взятого из внелегочного очага поражения, позволяет выделить культуру микобактерии туберкулеза;
4) как новый случай расценивается вариант, когда пациент никогда не лечился противотуберкулезными лекарственными средствами более 1 месяца;
5) рецидив – случай заболевания, развившийся после того, как ранее фтизиатром было констатировано полное излечение;
