используют такие признаки, как первичность ее появления, стабильность, выраженность структурных изменений в позвонках данной кривизны, величина деформации, а также расположение компенсаторных противоискривлений выше и ниже основной кривизны.
При шейно-грудном, или верхнегрудном, сколиозе вершина искривления позвоночника располагается на уровне Th2-Th6. Это достаточно редко встречающаяся форма сколиоза. В большинстве случаев причинами развития данного типа сколиоза являются различные аномалии в строении позвоночника. В прогностическом плане верхнегрудной сколиоз является неблагоприятным, так как к концу периода роста позвоночника образуются выраженные деформации, приводящие к грубым косметическим нарушениям со стороны грудной клетки, шеи, плечевого пояса и даже лица.
Грудной сколиоз относится к наиболее злокачественным искривлениям как по течению, так и по прогнозу: имеет тенденцию к быстрому прогрессированию, в большинстве случаев приводит в конце развития процесса к тяжелым деформациям на уровне Th6-Th10. Грудной сколиоз является наиболее распространенным и занимает первое место среди всех видов сколиотической болезни. При первичной грудной кривизне, которая располагается справа, происходит формирование двух вторичных дуг, одна из которых находится выше основного искривления, а другая ниже, в поясничном отделе. Необходимо отметить, что выраженная деформация позвоночника и грудной клетки приводит к значительным изменениям функции внутренних органов, в частности органов дыхания и кровообращения, что усугубляет тяжесть заболевания.
Грудопоясничный, или нижнегрудной, сколиоз занимает промежуточное положение между грудным и поясничным типами искривления как по своей локализации, так и по течению и прогнозу. Эта деформация позвоночника с вершиной основного искривления расположены на X–XII грудных позвонках. Основное искривление позвоночника может располагаться слева, и в таких случаях деформация имеет благоприятное течение и лучший прогноз. В этом случае течение болезни приближается к эволюции поясничных сколиозов, а течение правосторонних грудопоясничных сколиозов более неблагоприятно и приближается к эволюции грудного сколиоза.
Поясничный сколиоз является наиболее часто встречающимся типом сколиоза. Вершина деформации основного искривления располагается на уровне I–III поясничных позвонков, чаще слева. Поясничный сколиоз в большинстве случаев не вызывает значительных изменений со стороны корпуса, ось позвоночника нарушается мало, в связи с чем сохраняется вполне удовлетворительное положение тела. В отдельных случаях единственным клиническим проявлением, указывающим на наличие сколиоза, будет являться только наклон таза.
Комбинированный, или S-образный, сколиоз
К данной группе сколиозов относятся деформации позвоночника с двумя равнозначными искривлениями, имеющими вершину грудной кривизны на уровне VII–VIII грудных позвонков и поясничной на уровне I–II поясничных. При этом учитываются соотношение основных дуг искривления, величина углов грудной и поясничной кривизны, количество позвонков, входящих в ту или другую дугу искривления, степень торсии позвонков и направление их ротации в выпуклую сторону каждого искривления, а также стабильность грудной и поясничной кривизны.
Распространенность сколиоза среди детского населения составляет примерно 5–9%. Как правило, искривление позвоночника наблюдается среди детей дошкольного возраста. Довольно значительные колебания показателей распространенности сколиоза обусловлены тем, что отсутствует единый подход в диагностике этого заболевания при проведении обследования, в процессе которого объединяют в одну группу детей, страдающих истинным сколиозом, и детей с нарушением осанки во фронтальной плоскости.
Осмотр больного
Начальные симптомы сколиоза часто смешивают с симптомами нарушения осанки во фронтальной плоскости, в результате чего в кабинеты лечебной физкультуры направляют детей, которые должны заниматься только в оздоровительных группах. С другой стороны, поздняя диагностика истинного сколиоза влечет за собой позднее начало его лечения. Поэтому необходимо знать симптомы сколиоза в начальной его стадии, в отличие от нарушения осанки.
Объективное обследование начинают с внешнего осмотра ребенка. Он должен быть полностью раздет и стоять в привычной для себя позе. Общий осмотр проводится в трех положениях: спереди, сбоку и сзади. При осмотре спереди обращают внимание на наличие асимметрии лица, контуров шеи и надплечий, треугольников талии, отмечают деформацию грудной клетки.
Осанка определяется при осмотре сбоку, при этом обращают внимание на расположение всех частей тела сверху вниз, т. е. определяют положение головы, плечевого пояса, конфигурацию грудной клетки, спины, живота, угол наклона таза и положение нижних конечностей. При осмотре ребенка следует обращать внимание на состояние кожных покровов: наличие на коже пятен, складок в области шеи, крупных суставов и т. д., которые могут свидетельствовать об основном заболевании, таком как нейрофиброматоз, синдром Элерса-Данлоса и др. Высокий рост, длинные конечности, признаки арахнодактилии свидетельствуют о наличии у больных гомоцистинурии и синдрома Марфана. При объективном осмотре также выявляют вальгусную и варусную деформации суставов, антекурзацию, подвижность в суставах, деформацию стоп.
Более детальный осмотр проводят сзади для выявления отклонений позвоночника во фронтальной плоскости: при осмотре положения позвоночника обращают внимание на отклонение его от задней срединной линии (уровень этого отклонения) и на контурирование мышечных групп спины. Обнаружение асимметрии, при осмотре ребенка сзади, в расположении отдельных частей тела еще не дает достаточного основания для постановки диагноза сколиоза. При нарушении осанки во фронтальной плоскости возможно обнаружение асимметрии надплечий, лопаток и линий треугольников талии, но в отличие от истинного сколиоза в этом случае описанные выше асимметрии в положении лежа и активной осанки исчезают полностью, а при наклоне корпуса кпереди не выявляется паравертебральная мышечная асимметрия.
Наиболее достоверным клиническим симптомом начальной степени сколиоза является паравертебральная мышечная асимметрия, которая более отчетливо выявляется в положении наклона туловища кпереди. Асимметричное реберное выбухание в грудном отделе и мышечный валик в поясничном отделе появляются как следствие патологической ротации или торсии тел позвонков.
В самой начальной стадии сколиоза отклонение остистых отростков позвонка от вертикальной оси тела может и не выявляться. Однако и при более тяжелых деформациях позвоночного столба проекция вершины остистых отростков не отражает истинной величины искривления, так как остистые отростки также деформируются и верхушки их отклоняются в вогнутую сторону.
Для определения степени отклонения позвоночника от средней линии используют отвес, который фиксируют над остистым отростком седьмого шейного позвонка с помощью липкого пластыря: если отвес пройдет по межъягодичной складке, то сколиоз является компенсированным. Если наблюдается отклонение отвеса в ту или иную сторону, то сколиоз считается некомпенсированным, что является прогностически неблагоприятным признаком: при этом имеется опасность дальнейшего прогрессирования деформации позвоночника. Также производят измерение расстояния между лопатками и отвесом.
Большое значение имеет определение высоты заднего реберного горба: больного при этом наклоняют вперед с опущенными руками и в положении, когда больше всего выбухает реберный горб, измеряют его высоту. Для этой цели используют линейку, которую устанавливают горизонтально от вершины горба к симметричной точке противоположной стороны грудной клетки – расстояние между линейкой и грудной клеткой и будет являться высотой реберного горба.
Ортопедическое обследование должно заканчиваться измерением роста больного в положении стоя и сидя. Сравнение этих данных оказывает большую помощь при динамическом наблюдении детей со сколиозами. Для объективной документации больных фотографируют спереди, сзади, в профиль и при наклоне туловища вперед.
Рентгенодиагностика
Важным диагностическим мероприятием в обследовании больных сколиозом является рентгенологическое исследование позвоночника. Применение данного метода дает возможность уточнить тип и этиологию искривления, а также точно определить величину деформации во всех плоскостях, выявить наличие или отсутствие аномалий развития позвоночника, необратимых анатомических изменений и степень
