Травматология и ортопедия: конспект лекций

возникают гемоторакс, пневмоторакс, подкожная эмфизема.

Клиника. Возникают локальная боль и резкая болезненность в области перелома ребра. Иногда отмечается крепитация отломков. Дыхание поверхностное. Глубокий вдох вызывает резкое усиление болей и рефлекторный «обрыв» дыхания. Возникают вентиляционная гипоксия и гиперкапния.

Рентгенография не всегда подтверждает повреждение ребер. Особенно затруднительно распознавание перелома ребра на месте соединения с хрящом.

Поэтому диагностика переломов ребер основывается на клинической симптоматологии.

Лечение. Новокаиновая блокада места перелома ребер способствует нормализации дыхания, что приводит к ликвидации гипоксии и гиперкапнии, является профилактикой пневмонии, особенно у пожилых людей.

При множественных переломах ребер блокируются межреберные нервы по паравертебральной линии новокаино-спиртовой смесью.

При множественных переломах ребер, сопровождаемых повреждением других органов, рекомендуется вагосимпатическая новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому.

Наблюдаемая иногда при переломах ребер подкожная эмфизема свидетельствует о повреждении плевры и легкого. Небольшая эмфизема вскоре рассасывается. К концу 3-4-й недели перелом ребра срастается.

При двойных переломах нескольких ребер образуются створчатые переломы, наблюдается более глубокое нарушение дыхания, обусловленное патологической подвижностью целого участка грудной клетки, приводящей к парадоксальному дыханию.

Во время вдоха грудная клетка расширяется, подвижный фрагмент ее стенки как бы остается на месте и западает в грудную полость, препятствуя тем самым полному расширению легкого. Отработанный воздух этого легкого перекачивается в другое легкое.

Во время же выдоха, когда грудная клетка западает, создавая повышенное давление воздуха в легких, выдыхаемый воздух устремляется в направлении наименьшего сопротивления, т. е. в сторону «створки», тем самым выпячивает ее кнаружи и способствует излишнему расширению легкого в подлежащей области. Это, в свою очередь, ведет к перекачиванию отработанного воздуха из легкого противоположной стороны. Такое парадоксальное дыхание приводит к колебательному смещению («баллотированию») средостения, сердца и аорты, перегибу крупных сосудов и бронхов.

Все это на фоне болевого синдрома способствует возникновению аноксемии, нейрорегуляторным нарушениям акта дыхания и кровообращения, формированию плевропульмонального шока.

Тяжелое состояние больных нередко усугубляется образованием гемоторакса и пневмоторакса. Пострадавших беспокоят резкие боли на месте перелома, что приводит к «оборванному вдоху». Дыхание частое, поверхностное. Положение вынужденное.

Лечение двойных переломов ребер прежде всего должно быть направлено на обеспечение хорошей вентиляции легких для предупреждения осложнений, связанных с застойными явлениями. Проводятся новокаино-спиртовые проводниковые блокады.

Для создания относительного покоя в области перелома накладывается циркулярная липкопластырная повязка в нижней части грудной клетки во время выдоха больного. Липкий пластырь может быть заменен эластичным бинтом.

Хороший обезболивающий эффект достигается длительной перидуральной анестезией в течение 7-10 дней. Обязательно проводится вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому.

Для восстановления «каркасности» грудной клетки, нормализации дыхания и очистки дыхательных путей необходимо фиксировать реберный «клапан». Реберные «клапаны», расположенные сзади, стабилизируются весом больного, лежащего на спине.

Переднереберные «клапаны» фиксируются пелотом или мешочком с песком.

При больших «клапанах» осуществляется скелетное вытяжение за сломанные ребра с помощью пулевых щипцов или толстых капроновых нитей, проведенных перикостально.

При тяжелых травмах грудной клетки, сочетанных с черепно-мозговыми травмами, и после лапаротомии широко применяется искусственная вентиляция легких под повышенным давлением в течение 14–60 дней.

При напряженном пневмотораксе искусственная вентиляция легких с ингаляцией кислорода возможна только после дренирования плевральной полости, иначе воздух, нагнетаемый под давлением, проникнет в плевральную полость, произойдут резкое смещение средостения и перегиб сосудов, что приведет к внезапной гибели больного.

Переломы грудины

Переломы грудины чаще всего возникают при прямой травме. Клиническая картина характеризуется болью и затрудненным дыханием.

При смещении отломков отмечается деформация.

Лечение консервативное. Производится обезболивание 2 %-ным раствором новокаина.

Больной лежит на валике, подложенном под лопатки. Оттягивая плечо, производят ручную репозицию отломков.

Если ручная репозиция не удается, накладывают скелетное вытяжение с помощью пулевых щипцов. Очень редко приходится прибегать к оперативному вмешательству.

Переломы лопатки

Переломы лопатки встречаются нечасто и подразделяются на переломы акромиального отростка, клювовидного отростка, суставной впадины, анатомической и хирургической шеек, ости лопатки, тела лопатки, углов лопатки.

Клиника. Возникают припухлость, локальная болезненность, ограничение функции, иногда отмечается крепитация отломков. Диагноз уточняется по рентгенограммам, проведенным в прямой, косой и боковых проекциях.

Лечение. Место перелома обезболивается 20 мл 2%-ного раствора новокаина. При переломах лопатки без смещения отломков накладывается фиксирующая повязка типа Дезо с валиком в подмышечной впадине на 2 недели.

Затем рука подвешивается на косынке и назначается лечебная физкультура. Трудоспособность восстанавливается через 4–5 недель.

При переломах шейки лопатки со смещением отломков производится закрытая репозиция отломков и накладываются повязка Дезо или скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине.

18. Открытые повреждения опорно-двигательного аппарата

Нарушение непрерывности кости, сопровождаемое ранением кожи подлежащих тканей вблизи перелома, называется открытым переломом.

Открытые переломы делятся на первично-открытые, когда кожная и костная раны возникают по единому механизму травмы, и вторично-открытые, когда ранение мягких тканей происходит острыми концами костных отломков изнутри. Для определения степени тяжести ранения мягких тканей пользуются классификацией, разработанной А. В. Капланом и О. Н. Марковой.

По виду ран: колотая, ушибленная, размозженная.

По степени тяжести: I степень тяжести – размер раны 1–1,5 см; II степень тяжести – размер раны 2–9 см; III степень тяжести – размер раны 10 см и более.

Неотложная помощь – наложение асептической повязки, иммобилизация поврежденной конечности и срочная транспортировка в больницу на стационарное лечение. После клинического и рентгенологического обследования больного в срочном порядке в операционной стационара производится тщательная первичная хирургическая обработка раны. Если пострадавший находится в шоке, предварительно его выводят из этого тяжелого состояния. При наличии кровотечения из магистрального сосуда операция проводится одновременно с противошоковыми мероприятиями, преимущественно под общим обезболиванием.

Пролонгированные внутрикостные блокады прерывают проведение болевых импульсов, устраняют спазм