Рекомендуется несколько раз в день проводить тренировку мышц газового дна по методике, предложенной Kegel [Kaplan, 1974], что может способствовать произвольному контролю над мышцами, которые судорожно сокращаются при вагинизме. Этого произвольного контроля быстрее можно достичь путем чередования сокращений и релаксации, чем упражнением одной лишь релаксацией [Fertel, 1977].
Занятия производят с помощью методики, не вызывающей чрезмерного возбуждения y женщины. Как уже было сказано, преодолеть страх можно при помощи сильного сексуального возбуждения, достигаемого при любовной игре с ласками и стимуляцией половых органов. Следует научиться достигать оргазма у женщины при проведении поверхностной мануальной стимуляции с попыткой ввести пальцы во влагалище перед наступлением оргазма, во время или после его наступления, когда ощущение страха подавлено сильным возбуждением или посторгастическим расслаблением [Annon, 1974].
Под диспареунией подразумевают появление неприятных или болевых ощущений во время полового акта при отсутствии вагинизма (Hynie, 1970; Masters, Johnson, 1970]. Она возникает в результате аномалий, травм, дегенеративных или воспалительных изменений наружных или внутренних половых органов. Они чаще являются предметом гинекологического лечения, чем сексологической психотерапии, поэтому мы не уделяем в работе значительного внимания этой проблеме.
Правда, в некоторых случаях могут иметь место психосоматические расстройства, возникающие или поддерживаемые психогенными факторами. Тогда следует комбинировать специфическую гинекологическую терапию с психотерапией [Hock, 1973]. К психогенным факторам могут относиться негативное отношение женщины к конкретному партнеру или к сексу вообще. Первично возникший органический симптом может удерживаться по механизму вторичной выгоды, которым для женщины является возможность из-за болезненного состояния избегать половой близости с партнером, к которому она испытывает отвращение, или по крайней мере существенно ограничить ее.
Боли, возникающие во влагалище, преимущественно в начале полового акта, могут быть просто следствием ею недостаточного увлажнения. Для коррекции этого нарушения рекомендуется: а) продлить любовную игру, чтобы возникло достаточное увлажнение стенок влагалища, а транссудат в достаточном количестве достиг его входа; б) исключить неблагоприятные психические влияния, т. е. отрицательные эмоции, особенно чувство страха, которые могут блокировать выделение транссудата, а у мужчин подавить эрекцию. Если все же выделение транссудата недостаточное, то следует использовать желе или смазанный кондом.
Б. Сексуальная терапия
Развитие и современное состояние сексуальной терапии
Название «сексуальная терапия» возникло и применяется в научной литературе после основополагающей работы Masters, Johnson (1970) и развито далее Kaplan (1974), LoPiccolo (1979) и другими.
В основе метода лежит терапевтическая работа врача (могут быть и 2 врача — мужчина и женщина) с партнерами, направленная непосредственно на сексуальный симптом и заключающаяся в выполнении сексуальных заданий; после чего партнеры откровенно обсуждают с врачом ход выполнения этих заданий и те ощущения, которые они при этом испытывали. С помощью этого метода достигается открытое обсуждение желаний и ощущений; снижение напряжения (коммуникационный тренинг); постепенно восстанавливается нарушенная функция (функциональный тренинг) с поиском и использованием наиболее эффективных сексуально стимулирующих раздражителей и с преодолением отрицательно воздействующих внешних и внутренних факторов; ликвидируется страх (десенсибилизация in vivo).
Партнер с нарушениями эрекции постепенно превращается из наблюдателя, контролирующего свою эрекцию, в активного участника полового акта, получает чувственное наслаждение от контакта с партнершей и ее возбуждения и перестает блокировать свою физиологическую реакцию. Партнер с преждевременной эякуляцией при сотрудничестве со своей партнершей достигает с помощью чередования стимуляции и методики сдавления возможности регулировать свой эякуляционный рефлекс. Пациентка с фригидностью или аноргазмией становится после занятий активной, находит для себя эффективные сексуальные раздражители и полностью на них концентрируется. Женщина, страдающая вагинизмом, тренируясь в сотрудничестве с мужем, обучается с помощью введения расширителей все большего диаметра или пальцев и в дальнейшем может ввести во влагалище половой член. чего перед этим очень боялась.
Все это происходит в откровенной доверительной атмосфере, в которой не обязательна сразу добиваться каких-то показателей и в которой даже неудачи (утрата эрекции, преждевременная эякуляция, отсутствие оргазма у женщины и т. д.) рассматриваются как закономерный элемент на пути восстановления функции. Задачей врача является стимуляция откровенного общения между партнерами, комментирование достигнутых результатов и подбор индивидуальных заданий партнерам.
Возникновение сексуальной терапии связывают с появлением в 1970 г. монографии Masters, Johnson «Human sexual inadequacy», в которой подведены результаты терапии, проводимой ими с 1959 г. в Сент- Луисе (США), приведена методика и пятилетние катамнестические результаты лечения 510 партнерских пар.
По мнению Masters, Johnson, сексуальные дисфункции зависят от обоих партнеров, поэтому в процессе лечения должны участвовать оба партнера. Лечебная программа заключается в 14-дневных занятиях; она составлена как интенсивное перевоспитание с систематическим тренингом. В нее входят ежедневные систематические занятия в условиях гостиницы с ежедневным посещением двух врачей в амбулатории. В первый день с каждым партнером в отдельности проводят беседу, направленную на выяснение анамнестических сведений, причем в первый день она проводится с врачом того же пола, а на следующий день — с врачом другого пола. Идет подробный разбор особенностей анамнеза и жалоб обоих партнеров. На 3-й день производится соматическое обследование, после чего проводится оценка случая и общая дискуссия. В дальнейшем ежедневно даются партнерам соответствующие задания и обсуждается их выполнение, причем информация о сексуальных ощущениях должна быть полностью откровенной. Домашние задания партнеры выполняют 2 раза в промежутке между посещениями амбулатории, через 4 дня занятий один день предоставляется для отдыха. Через 2 нед лечения рекомендуется 2-недельный отдых с посещением новых мест, приятными занятиями и т. п. с целью восстановления психологического равновесия.
Результаты лечения при пятилетнем катамнезе оказались весьма успешными, причем наибольший эффект был достигнут при преждевременной эякуляции, а наименьший — при первичных нарушениях потенции.
Дальнейшее развитие сексуальной терапии ознаменовалось появлением монографии профессора психиатрии Корнеллского университета Н. S. Kaplan «The new sex therapy» (1974). Автор расширила границы психотерапевтического применения метода. И хотя в основе остался терапевтический метод, предложенный Masters, Johnson, но у Kaplan он не имеет столь одностороннего технико-тренингового характера и гораздо больше уделяет внимания интрапсихическим и интерперсональным проблемам и конфликтам. Одновременно Kaplan опустила необходимость некоторых трудно выполнимых рекомендаций по организации сексуальной терапии (два терапевта, ежедневные занятия, выведение партнеров из привычной среды и др.), приспособив метод лечения к личности каждого из партнеров и их взаимоотношениям. Автор метода дает партнерам задания, в процессе выполнения которых у них появляются новые переживания, позволяющие устранить влияние прежних переживаний; одновременно она использует их как материал для более
