переживания и эмоции, отрицательно влияющие на супружеские отношения, тщательно скрываются или подавляются, ввиду чего врачу требуется приложить немало усилий для их выявления, чтобы затем помочь супругам их преодолеть. Некоторые же супружеские пары, напротив, считают прерывание полового акта делом обычным и частным. Здесь врач супружеской консультации мог бы использовать рекомендации, разработанные органами здравоохранения, и помочь партнерам понять отрицательные стороны прерванного полового сношения, информируя их о других методах контрацепции и формируя положительное отношение к ним. Это особенно касается недостаточно информированных и легкомысленных супружеских пар.
К обычным противозачаточным средствам относятся прерывание полового сношения, использование презервативов и неблагоприятных для зачатия дней (достоверность их определения основывается на регулярном измерении базальной температуры тела), влагалищные шарики (менее надежно), различные колпачки и контрацептивные пасты (не слишком популярный метод ввиду сложности манипуляций при их введении), гормональные пилюли, внутриматочные спирали и другие контрацептивы. Последние два метода достаточно эффективны, однако их длительное применение чревато некоторыми осложнениями, возможны также медицинские противопоказания.
За более подробной информацией можно обратиться к «Практическому руководству для врачей» (1971), где детально рассматриваются преимущества и недостатки каждого из методов контрацепции, приведены противопоказания и в качестве показателя их надежности указана частота случаев беременности при применении тех или иных контрацептивов.
В тех случаях, когда супруги хорошо информированы и ответственно относятся к выбору противозачаточных средств, возникновение разногласий между ними возможно в связи с различными предпочтениями определенных контрацептивов или методов предохранения. Например, муж отдает предпочтение гормональным или внутриматочным противозачаточным средствам, поскольку они не оказывают никакого влияния на его ощущения при половом сношении, тогда как жена отказывается их использовать по тем или иным соображениям — из предубеждения, нежелания часто посещать гинеколога, боязни риска, осложнений или затруднений. Иногда же против применения этих противозачаточных средств возражает ревнивый муж, опасаясь, что они могут облегчить жене измену. Таким образом, супруги ограничиваются использованием презервативов и неблагоприятных для зачатия дней.
Последний метод не нарушает течения полового акта, однако его нельзя назвать особенно надежным. Необходимость регулярного измерения базальной температуры обычно воспринимается без большого энтузиазма.
Прерывание полового сношения с целью предохранения в некоторых случаях может удовлетворять мужа, чаще оно снижает удовольствие от полового акта у мужа или жены (или обоих). Как уже отмечалось, применение этого способа весьма проблематично для мужчин, имеющих склонность к быстрой и плохо контролируемой эякуляции. В такой ситуации у жены мало шансов получить удовлетворение от сношения, особенно при замедленной реактивности, и, кроме того, она рискует забеременеть.
Презерватив является доступным противозачаточным средством, к которому легко привыкнуть, он достаточно надежен и не мешает половому акту. Однако презерватив может не устраивать мужчин с локально сниженной возбудимостью, нарушениями эрекции, а также стареющих мужчин. В первом случае презерватив мешает при половом сношении, так как при фрикциях снижает чувствительность прикосновения головки полового члена к стенкам влагалища. В остальных случаях затруднения могут возникать уже при его надевании, прерывающем сексуальную стимуляцию, что может отражаться на качестве эрекции.
Некоторые упомянутые выше трудности, ослабляющие удовлетворение или сексуальную потенцию мужчины (а иногда и удовлетворение у женщины), могут способствовать пересмотру отношения женщины к применению женских противозачаточных средств. В таких случаях в семейной консультации женщину направляют к квалифицированному специалисту, который проинформирует ее, ответит на все вопросы, касающиеся использования женских противозачаточных средств, поможет подобрать адекватные контрацептивы.
Возрастные изменения. По мере продолжения совместной жизни в половой активности супругов происходят определенные изменения, связанные с возрастом. Иногда супруги плохо информированы о возрастных изменениях или не могут к ним приспособиться, страдают от напрасных страхов или неправильно оценивают поведение партнера.
В зрелом возрасте у мужчин постепенно снижаются интенсивность и настоятельность полового инстинкта, затрудняется эрекция, ослабевает уверенность в наступлении адекватной эрекции и своевременной эякуляции, увеличивается рефрактерный период после эякуляции.
Психические стимулы вначале легко и быстро вызывают эрекцию. Для ее самопроизвольного наступления мужу достаточно посмотреть на жену, обнять или погладить ее. Когда эти стимулы перестают быть достаточно действенными, у мужа могут появиться опасения относительно импотенции, а у жены — различные подозрения в существовании у мужа внебрачных связей, утрате интереса к ней или ослаблении любви. Однако здесь речь идет не о начинающейся импотенции, а о качественном изменении возбудимости, для компенсации которой теперь необходимо повысить сексуальную стимуляцию, например продлить раздражение полового члена, чего раньше не требовалось. Вначале это ведет к увеличению его вялости, но при длительном раздражении эрекция восстанавливается. Замедление наступления эякуляции играет скорее положительную роль в половой жизни супругов, позволяя продлить половой акт. Следует учитывать и то, что частые половые сношения могут привести к полному отсутствию эякуляции и существенно увеличить время, необходимое для возникновения повторной эрекции.
У женщин с возрастом интерес к половой жизни может иногда повышаться. Неискушенная прежде женщина приобретает опыт половой жизни, умеет достигать оргазма; перестав обращать внимание на ряд «запретов», которые раньше казались ей важными, она хочет получать удовлетворение от полового акта. В предклимактерический период при повышении раздражительности и склонности к депрессивным реакциям мужа в некоторых случаях начинает требовать от мужа более частых проявлений его заинтересованности, доказательств того, что она еще не потеряла для него своей привлекательности. У других женщин в этот период наблюдается снижение уровня сексуальной реактивности и с возрастом уменьшается потребность в половых сношениях.
Задача врача в подобных случаях — повлиять на позицию женщины так, чтобы она поняла затруднения мужа и необходимость дополнительной стимуляции полового члена для достижения удовлетворительного полового сношения. Пожилым супругам надо помочь преодолеть мифические представления о том, что половой акт является наиболее важной составной частью сексуальной активности и что полового удовлетворения можно достичь только с помощью полового акта. Необходимо подчеркнуть, что в этом возрасте половое возбуждение и удовлетворение можно получить иным путем, с помощью некоитальных форм стимуляции, без полового акта. Пока существует интерес, супругам рекомендуется не избегать половой активности, поскольку длительная абстиненция может способствовать неуклонному снижению сексуальности у пожилых людей. Подробные рекомендации по адаптации супругов к возрастным изменениям сексуальности даны в предисловии к монографии «Проблематика супружества в зрелом возрасте» [Kratochvil, 1982]. Влиянием возраста на сексуальность успешно занимался Pondelicek (1981).
Таким образом, можно сделать обобщающее заключение относительно терапевтической тактики при решении проблем половых отношений: супруги с помощью врача должны сначала каждый отдельно, а затем вместе определить и уяснить себе, каковы их предпочтения, потребности и ожидания, что их стимулирует и что угнетает, после чего выбрать оптимальную форму действий, которая устраивала бы их обоих.
Разумеется, такое открытое обсуждение с. супружеской парой ее сексуальных проблем может проводить только врач, который чувствует себя при этом совершенно раскованно, держится свободно и не испытывает затруднений при необходимости ясно и вразумительно объяснить те или иные детали
