обозначается эхогенностью, то есть степенью эхо-отражения ультразвуковых волн. Поэтому именно этот критерий позволит нам оценить стадийное изменение внутреннего строения узлов.
Рисунок 8. Схема стадийного изменения узловых образований в щитовидной железе (по данным УЗИ).
Вначале все узлы изоэхогенны. То есть плотность их внутреннего содержимого такая же, как и окружающей ткани железы. На этой стадии они выделяются лишь усилением кровообращения и расширением сосудистой сети вокруг узла, что и формирует гипоэхогенный ободок — хало (рис. 8–1).
В дальнейшем, по мере истощения и гибели клеток и фолликулов, появляются неоднородность ткани узлов. Именно разрушенные фолликулы воспринимаются как гипоэхогенные включения.
Если процесс разрушения клеток и фолликулов увеличивается, то внутри узлов появляются маленькие гипоэхогенные участки. И поскольку слово «разрушение» по-латыни — «дегенерация», а полость, заполненная разрушенными клетками и жидкостью, называется «кистой», то многие врачи- сонологи описывают строение таких узлов так: «Неоднородный узел, с участками кистозной дегенерации». Эта стадия может иметь различную степень выраженности таких изменений (рис. 8–2 и 8– 3).
Хочу обратить ваше внимание на одно очень важное обстоятельство. Его важность сопоставима с качеством жизни.
Изоэхогенный или неоднородный узел не следует рассматривать как нечто испортившее щитовидную железу и как то, от чего следует избавиться с помощью операции. Напомню, что узел — это активно функционирующая часть ткани щитовидной железы. И эта ткань вырабатывает особо востребованные организмом гормоны. И до той поры, пока в узле сохраняются изоэхогенные участки, его можно считать полезным в отношении производства собственных гормонов. Чем больше в узле изоэхогенных или близких к ним образований, тем большее количество гормонов вырабатывается. Тем ценнее для организма этот узел!
Да, это изменившаяся часть железы. Да, в этом месте погибло часть клеток. Но он ещё полезен!
Приведу простое сравнение. На каком-то участке зуба разрушился кусочек эмали и развился кариес. Неужели врач сразу назначает операцию по удалению зуба? Как правило, нет. Стоматолог удаляет пульпу зуба (нерв и сосуды) и пломбирует дырочку. И этот мёртвый зуб ещё не одно десятилетие жизни приносит пользу!
Почему никого не смущает присутствие мёртвого зуба в полости рта? Почему же столь велико внимание к доброкачественному узлу щитовидной железы, всё еще старающемуся выработать необходимые организму гормоны? Вы уверены в том, что нужно «почистить» организм с помощью операционного удаления полезного, но «уставшего» узла? Неужели вы предпочитаете удаление собственного, родного вам источника гормонов введению гормонов с помощью ежедневного приёма гормональных таблеток?
Да, вы слышали (возможно, от врачей) о перерождении узлов в злокачественные. Что же, обратимся к научным фактам. Именно факты, а не эмоции позволят нам понять, насколько обоснована такая перспектива. В этом мы убедились на примере расчета объёма узлов по отношению к объёму доли железы.
Научные исследования не доказали перерождение доброкачественных узлов в злокачественные. То есть гипотеза перерождения в рак необоснованна фактами. Поэтому я придерживаюсь позиции изначального образования недифференцированных клеток (т. е. злокачественных) в щитовидной железе. Другие исследования показали, что злокачественность встречается не более чем в 4 % случаев. Это общеизвестный факт.
Почему же почти в 100 % случаев рекомендуется операция? На всякий случай? Заранее? Или, может быть, учитывая эти сведения и то, что злокачественные процессы в щитовидной железе развиваются очень медленно (десятилетиями), придерживаться наблюдательной тактики? Может быть, рациональнее сохранять источник собственных гормонов?
Думайте и решайте, пожалуйста, сами! Здесь же изложу своё мнение. Считаю, что если все данные обследования свидетельствуют о доброкачественности, и узловое образование продолжает обеспечение организма гормонами, то возможно его сохранение, с обязательным периодическим наблюдением за его состоянием и функцией щитовидной железы.
Но вернёмся к стадиям преобразования узлов. Следующая стадия — это полное разрушение ткани узла. В этом случае узел описывается как гипоэхогенный и даже анэхо-генный. Такое изменение плотности связано с истощением или гибелью клеток и фолликулов щитовидной железы. Если от истощения погибает ткань узла, то он преобразуется в полость, содержащую жидкость и разрушенные компоненты ткани (клетки и межклеточные элементы). Это называется кистой.
При ультразвуковом исследовании любая полость, содержащая жидкость выглядит как округлый участок черного цвета. Его называют анэхогенным. Так могут выглядеть сосуды. Например, крупные артерии, проходящие внутри железы. Но сосуды распознаваемы, поскольку они, как правило, расположены в определённом месте, и при повороте узи-сканера из округлой превращаются в продолговатую форму.
Следующие две стадии — это рассасывание содержимого кисты и рубцевание. На стадии рубцевания оставшаяся полость зарастает соединительной тканью, которая является универсальной биологической заплаткой. Этот процесс длителен. Его продолжительность зависит от величины узла, состояния иммунной системы истощенности компенсаторно-приспособительных возможностей организма в целом и щитовидной железы в частности. Иногда, для ускорения рубцевания применяют
Если вы наблюдали заживление поверхностной раны, то могли видеть образование на её месте рубца. Этот процесс восстановления раны всегда сопровождается развитием специальной заплатки из соединительной ткани. Со временем (обычно это месяцы или годы), в зависимости от величины раны и, соответственно, рубца, количество соединительной ткани уменьшается. Рубец истончается. Уменьшается. И даже может полностью исчезнуть из видимости. То же происходит и в щитовидной железе.
Что известно о стадийности узлов
В предыдущем разделе вы узнали о стадийном преобразовании участков щитовидной железы, которые называют узлами. Следует сказать, что это вовсе не распространённое знание. О нём невозможно прочесть в большинстве современных руководств и монографий по заболеваниям щитовидной железы.
Когда много лет назад я начинал изучать особенности изменений в щитовидной железе, мне приходилось видеть разные по внутреннему строению узлы. По отношению к ним возникало два типа вопросов. Первая часть вопросов выражала наиболее распространенный взгляд на узлы. Доброкачественные или злокачественные? Оперировать или не оперировать? Автономный токсический (т. е избыточно продуцирующий гормоны) или «спокойный», нетоксический узел?
Вторая часть вопросов были исследовательского характера. Они помогали мне понимать природу узлообразования, развитие и преобразование узлов. И, конечно, прогноз. Почему узлы образуются часто преимущественно в одной доле железы? Почему несколько узлов одной доли или двух долей отличаются своим внутренним строением (эхогенностью, однородностью)? Как сочетается появление и преобразование узлов с изменением функции железы? Почему одни узлы обратимы и «исчезают» при контрольном ультразвуковом исследовании, а другие остаются?
Моё внимание было устойчиво сосредоточенно на анализе механизма появления и развития узлов. Наконец, когда я был готов к ответу на большинство вопросов, в моей практике начали появляться пациенты с результатами УЗИ за несколько лет.
Обычно, в большинстве случаев обращений пациентов к врачу, приходится оценивать результаты УЗИ за последний год. Часто бывает так. Какой-нибудь врач (кардиолог, гинеколог, терапевт), на всякий случай, направляет пациента на исследование щитовидной железы. И… обнаруживают узлы. Пациент
