защитить — страхуйся». В этом плане весьма примечательным выглядит рекламный лозунг одной из американских страховых компаний: «Наша компания страхует от всего — даже от самой себя!». Во-вторых, к моменту разработки концепций реформ в этих странах уже преобладала развитая сеть частных медицинских компаний. Дабы не ломать их структуру и сложившийся рынок медицинских услуг — что рассматривалось бы как вторжение государства в частные коммерческие интересы, — реформаторы пошли по более простому пути.
Разрабатывая свою концепцию реформы медицины, я исходил из того, что идеальную систему здравоохранения создать невозможно. Работа любой, даже самой хорошей системы при наличии коррупции будет нарушена, а при высоком ее уровне в обществе — искажена до неузнаваемости.
Но можно создать оптимальную систему, т. е. со структурой, обеспечивающей при равных условиях наилучшее выполнение поставленной задачи.
Приведу основополагающие принципы, из которых, на мой взгляд, нужно исходить при строительстве оптимальной системы, наряду с вышеприведенными соображениями о страховой медицине.
1. Демократическое государство существует для защиты граждан и регулирования общественных отношений.
2. Главная задача системы здравоохранения — поддержание и восстановление здоровья населения.
3. Гуманные принципы: «люди должны помогать друг другу»; «я помогу тебе сегодня, а ты мне — завтра» и другие, уже действующие в обществе через пропорциональные и прогрессивные налоговые системы, должны проводиться и при сборе средств на здравоохранение.
4. Сосуществование государственной и коммерческой систем здравоохранения (однопрофильных ЛУ) недопустимо. Последняя всегда будет паразитировать на первой.
5. Источник финансирования здравоохранения не должен быть коммерческой организацией. Все средства источника, кроме определенного Резервного фонда, должны полностью расходоваться на лечебные и профилактические мероприятия, повышение их качества, развитие системы здравоохранения.
6. Из дохода Государственного бюджета формируется Фонд здравоохранения (ФЗ), представляющий собой законодательно фиксированный процент от первого. Это могут быть рекомендованные ВОЗ 6 %, хотя эта цифра может быть пересмотрена, в том числе и в сторону уменьшения.
7. Средства ФЗ содержатся в Государственном банке. Вся прибыль, полученная ФЗ за счет кредитных мероприятий банка, идет только на увеличение самого Фонда.
8. Средства ФЗ находятся в полном распоряжении Министерства здравоохранения (МЗ), расходуются им на оплату лечения в коммерческих лечебных учреждениях и собственную деятельность.
9. С МЗ снимается лечебная функция.
10. Оплата медицинских услуг производится только при выполнении установленных стандартов качества, только после лечения и только при наличии объективного улучшения состояния больных, кроме специально оговоренных случаев «бессилия медицины».
11. Больные имеют право свободного выбора ЛУ и врача.
12. Всему населению законодательно гарантируется бесплатное предоставление всего комплекса необходимых по показаниям медицинских услуг и средств, кроме новейших, не внедренных в широкую практику.
13. Больной не должен платить за ошибки врача. Предлагаемое врачами обязательное страхование врачебной ответственности приведет к удорожанию медицинских услуг и притуплению у врача самого чувства ответственности. Поэтому оно недопустимо. За свои ошибки врач должен платить, пусть небольшим, но ухудшением своего материального положения.
14. Добровольное страхование больных от врачебных ошибок, напротив, целесообразно.
15. Добровольное государственное медицинское страхование должно иметь место только для обеспечения лечения по новейшим, не внедренным в широкую практику технологиям.
16. Около 90 процентов средств, полученных ЛУ от лечения по новейшим методам и технологиям, направляются на их широкое внедрение. Через срок, определенный МЗ — не более, скажем, пяти лет после появления на рынке, — эти методы и технологии предоставляются всем больным на общих основаниях, бесплатно, т. е. с оплатой из ФЗ, но по цене в 5–10 раз ниже «свободной» рыночной.
17. Больным в критическом состоянии, не имеющим полиса добровольного мед. страхования, необходимые по показаниям новейшие медицинские услуги предоставляются бесплатно — за счет средств ФЗ, но по заниженной цене.
18. Патологоанатомическая служба должна быть разделена на две отдельные структуры. Одна — исключительно для установления посмертного диагноза больных — полностью отделенная от ЛУ, Минздрава и подчиняющаяся Министерству юстиции. Другая — для установления морфологического (т. е. на клеточном уровне) прижизненного диагноза больных — входит в систему ЛУ.
19. Выполнение стандартов качества и результаты лечения контролируются специальными экспертными подразделениями МЗ, не входящими в структуру ЛУ.
20. За ошибки все медработники могут нести моральную, материальную и уголовную ответственность.
21. МЗ представляет интересы пациентов в суде.
22. Медицинские работники и ЛУ освобождаются от уплаты подоходного налога (ведь они сами существуют в основном за счет Фонда, т. е. налогов). Отсутствие налога на прибыль от новейших методик лечения будет стимулом к их быстрому широкому внедрению.
23. Медицинским работникам ЛУ и членам их семей, согласно давно существующей традиции, медицинская помощь оказывается бесплатно и без оплаты из Фонда — за счет ЛУ. Заболевшие медицинские работники ЛУ пользуются всеми правами пациентов.
24. Медицинским работникам Министерства здравоохранения (вопреки традиции) медицинская помощь оказывается на общих основаниях. Это предусмотрено для предупреждения возникновения моральной зависимости работников МЗ от работников ЛУ.
25. Контроль за деятельностью Министерства здравоохранения со стороны общества осуществляется непосредственно через комитеты и комиссии представительских органов власти, различные общественные организации. В состав этих комитетов (комиссий) не могут входить работники МЗ и ЛУ, в том числе и бывшие. Таким образом, система здравоохранения, по предлагаемой концепции, должна включать в себя две составляющие.
1. Все существующие структуры МЗ, за исключением лечебных и лечебно-научных, но с новыми штатами и с сохранением части существующих функций.
2. Две (хотя возможно и больше) конкурирующие коммерческие медицинские компании — возможно в форме закрытых АО, — которым передается лечебная и некоторые научно-исследовательские функции. Причем каждая из компаний своими подразделениями должна охватывать всю территорию страны.
Обслуживание отдаленных районов может производиться на какой-то договорной или законодательно закрепленной, но тоже коммерческой основе.
В конечном счете, коммерческие медицинские компании могут рассматриваться, как и любые другие, выполняющие, по сути, государственный заказ. Они будут вынуждены сами оптимизировать свою структуру, штаты, зарплату сотрудников и т. д. Они, в частности, сами решат — нужен ли им институт семейных врачей, сейчас активно создаваемый «сверху» и ведущий, по мнению некоторых врачей- практиков, к разрушению в целом прогрессивной поликлинической системы.
Стук в дверь.
— Кто там?
— Это я, ваш семейный доктор.
— Извините доктор, я не могу вас принять. Я себя плохо чувствую.
За государством же остаются мощные рычаги регулирования. Оно является арбитром между врачом и больным и защитником последнего. Для выполнения функций защиты и контроля МЗ должно иметь свои лаборатории и экспертные советы. Причем для судов их заключения, наряду с заключениями экспертов
