Оксфордский справочник клинициста

необходимо подчеркнуть значимость семейного поведенческого статуса, а не прямое генетическое влияние. Крайне редко в подобной ситуации диагностируется гипоталамическая опухоль, хотя поначалу и полагают, что приходится иметь дело с нервно-психической анорексией (с этой точки зрения подозрительны случаи, когда аменорея предшествует снижению массы тела). Некоторые исследователи видят в безжалостном стремлении похудеть борьбу за самоконтроль с целью становления личности в обществе. Большое значение в возникновении заболевания имеют диетические проблемы в раннем детстве, очень большое внимание родителей к вопросам питания и взаимоотношения в семье, которые оставляют данное лицо без чувства адекватной социальной значимости, без чувства идентичности. Для гипотезы, согласно которой основной проблемой при данном заболевании является психосексуальная недоразвитость, оснований мало.

Соматические осложнения «кутежного переедания». Чаще всего это разрыв желудка, метаболические осложнения, связанные с чрезмерной (самовызываемой) рвотой.

Лечение. Может возникнуть необходимость в госпитализации пациентки для восстановления нормальной массы тела. По мере восста-

новления массы тела пациентки должны быть возвращены к месту жительства. Семейная терапия (с. 494) представляется более эффективной, чем лечение методом психоанализа. Если же проблемой является «кутежное переедание», то это состояние можно скорриги-ровать с применением поведенческой методики психотерапии (с. 480—494). Например, больная может согласиться принимать пищу лишь в какой-либо одной из комнат дома и есть лишь во время обеда, или согласиться вообще не принимать пищу дома и во время посещения магазинов, или согласиться приобретать только те продукты, которые она обычно покупает, когда бывает сыта. Может помочь также закупка продуктов в сопровождении приятельницы. Целесообразно также брать только ту сумму денег, которой может хватить лишь на продукты, обозначенные в списке, имеющиеся у больной.

Прогноз. Около 2 % пациентов с анорексией умирают (от истощения), у 16 % масса тела остается значительно ниже нормальной еще в течение 4—8 лет.

Органические реакции (включая деменцию) [1]

Острые органические реакции (острое состояние спутанного сознания, делирий). Кардинальный симптом заболевания — спутанность сознания, что проявляется дезориентацией, особенно это касается времени суток и последовательности происходящих событий; рассеянное внимание и неспособность сконцентрироваться на чем-либо. Отмечаются и другие патологические проявления.

• Поведение: пассивность (или, наоборот, беспокойство), повторяемые и неосмысленные действия.

• Речь: повторение одних и тех же слов, фраз (персеверация); больной может быть как слишком говорлив, так и слишком молчалив.

• Мышление: замедленное и путанное; могут возникать бредовые идеи; память ослаблена; самокритика отсутствует.

• Восприятие: иллюзии (ошибочное восприятие) и галлюцинации (часто зрительные).

• Настроение: часто лабильное — состояния тревоги, депрессии, возбуждения, страхов сменяют друг друга.

Причины: инфекция; действие тех или иных лекарственных препаратов (бензодиазепины, опиаты, противосудорожные средства, дигок-син, L-допа); нарушение в крови концентрации мочевины и электролитов; гипогликемия; гипоксия; эпилепсия; синдром отмены при алкоголизме; травма. Более полно эти причины изложены на с. 460.

Обследование больных. Определяют содержание мочевины и электролитов в крови, проводят клинический анализ крови, исследование газов артериальной крови, делают соответствующие микробиологические посевы, исследуют печень, ночные функциональные пробы, выполняют ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. В некоторых случаях следует подумать о рентгенограмме черепа, люмбальной пункции и КТ-сканировании.

Лечение. Прежде всего следует выяснить причину и проводить соответствующее этиотропное лечение. Седативные препараты назначают (с. 462) лишь при отсутствии признаков респираторной и печеночной недостаточности.

Хронические органические реакции (деменция). Распространенность: около 6 % лиц в возрасте старше 65 лет.

Кардинальные проявления: ухудшение памяти и глобальное ухудшение интеллектуальных способностей без нарушения сознания. Для установления диагноза имеет большое значение беседа с друзьями или родственниками больного. Следует исключить депрессию (может оказаться полезным антидепрессивное лечение). Отмечаются и другие патологические проявления.

• Поведение: беспокойство, отсутствие инициативы, повторные бесцельные действия, сексуальное растормаживание; нелепые социальные поступки, склонность к воровству в магазинах, скрупулезно выполняемый распорядок дня.

• Речь: появление синтаксических ошибок, дисфазия, мутизм.

• Мышление: замедленное и неясное, может быть бред; ухудшение памяти, отсутствие самокритики.

• Восприятие: иллюзии и галлюцинации (часто зрительные).

• Настроение: раздражительность и депрессия (вначале), эмоциональная притупленность с внезапным изменением настроения и эмоциональной несдержанностью (наступает позже).

Распознавание больных, поддающихся лечению. Для этого нужно провести следующие исследования.

• Гематологические: клинический анализ крови, определение содержания в крови витамина В₁₂, фолатов (возможно снижение), СОЭ (для исключения злокачественного процесса); определить размеры эритроцитов — макроцитоз свидетельствует об алкоголизме или недостаточности витамина В₁₂ и фолатов.

• Серологические: на сифилис. После беседы с попечителями исследование на ВИЧ-инфекцию (при наличии фактора риска). Если последнее исследование оказывается положительным, следует подумать о применении зидовудина.

• Биохимические: концентрация мочевины и электролитов в крови, печеночные функциональные тесты, содержание в плазме крови Са²⁺ (почечная или печеночная недостаточность, алкоголизм, злокачественный процесс, а также значительное число редких эндокринологических нозологий, сопровождающихся снижением концентрации Са²⁺ в крови), Т₄ (для исключения гипотиреоза).

• Рентгенологические: рентгенологическое исследование органов грудной клетки (обнаружение злокачественного новообразования), КТ черепа (могут быть выявлены гидроцефалия, опухоль, субдуральная гематома, цистицеркоз ЦНС).

На практике причиной деменции часто служат болезнь Альцгеймера (с. 910) или множественные инфаркты мозга. Полный перечень причин деменции см. на с. 460.

Лечебные мероприятия. Если установлено, что причину деменции скорригировать нельзя, объясните это родным больного, которые, естественно, полагают, что они не в состоянии будут присматривать за малоподвижным агрессивным больным с тазовыми расстройствами. Им можно рекомендовать следующее: использовать специальную «раму» для хождения; применять постоянный катетер и сироп пропазина (25—50 мг каждые 8 ч); на выходные дни и праздники помещать больного в стационар; найти сиделку для присмотра за больным. Все это поможет родственникам изменить представление

о том, что их ожидает. Если же родные отказываются от такого больного, то неизбежным становится его длительное пребывание в стационаре.

Органические реакции (включая деменцию) [1]

Некоторые рекомендации родственникам больного с деменцией (болезнью Альцгеймера)

• Перспектива при данном заболевании — безнадежная. Болезнь Альцгеймера — неизлечимое заболевание.

• Состояние больного не улучшается. Большинство пациентов умирают в течение ближайших 7