Оксфордский справочник клинициста

скопление под конъюнктивой крови, вылившейся из небольшого кровеносного сосуда, лечения обычно не требуется. Такая гематома рассасывается сама по себе. Если это повторяется часто, исключите у больного геморрагический диатез, проверьте артериальное давление.

Лечебные мероприятия при язвах роговицы [1]

Мазки и посевы. Установите связь с микробиологом. Возьмите материал для микробиологического исследования.

1. Мазок для окрашивания по Граму, при хронической язве — по Гимзе; PAS-реакция (йодная кислота Шиффа для выявления в мазке грибов и окраска по Цилю—Нильсену или ауромином иа туберкулезную палочку).

2. Мазок тампоном с конъюнктивы для посева на кровяной агар.

3. Соскоб с роговицы (его производит опытный специалист) из нескольких участков краев язвы с помощью иглы для непосредственной инокуляции.

4. Попросите сделать следующие посевы.

Острое начало заболевания заставляет предполагать его бактериальную природу, так что необходимо сделать посев на кровяной агар, на котором растет большинство микроорганизмов, на шоколадный агар (для Haemophilus и Neisseria), на питательный бульон (для анаэробов) и на мясной бульон (для аэробов и анаэробов).

При хроническом заболевании следует провести посевы, указанные выше, и, кроме того, на среду ВН1 (отвар из ткани мозга и сердца) (для грибов и микроорганизмов, требовательных к питательным средам), на чашки Петри со средой Сабуро (для грибов), анаэробный кровяной агар (для пептококка и проприонобактерий), а с добавлением тиогликоллата для анаэробов.

При необычном проявлении заболевания необходимо использовать для культуральных исследований вирусную «транспортную» среду, скос из агара Lowenstein —Jensen (для туберкулезной палочки) и агар, засеянный Е.соН (для акантамебы).

Начальное лечение глазными каплями. Оно основывается на результатах экстренного исследования мазка, окрашенного по Граму.

• При обильном росте однотипной бактериальной флоры: грампо-ложительной — цефуроксим, 50 мг/мл (или метициллин, 20 мг/ мл), грамотрицательной — гентамицин, 15 мг/мл¹ (или тикарцил-лин, 10 мг/мл).

• В мазке видны только элементы грибов: миконазол 1 %.

• Острое заболевание, флора скудная, обильная или отсутствует: гентамицин, 15 мг/мл¹ с добавлением цефуроксима, 50 мг/мл или метициллииа, 20 мг/мл.

• Микроорганизмы в посеве при хроническом заболевании отсутствуют: попросите сделать посев на грибы, на среду PAS. Если результат отрицательный, подождите результатов посева в течение 24—72 ч без лечения: следует подумать о повторном культивировании или о биопсии до начала лечения.

Капли следует применять через каждые 15 мин днем и ночью. Если больному назначено более одного препарата, чередуйте их. О приготовлении капель — с. 652. При ухудшении течения заболевания измените терапию. Будьте бдительны в отношении проявления ле-

карственной токсичности, которая может обнаружиться торможением эпителизации язв роговицы (особенно опасен в этом отношении гентамицин). При глубоких или лимбических язвах может потребоваться общее (системное) лечение.

Когда микроорганизм известен. Назначьте цефуроксим, 50 мг/мл, если инфекция вызвана стафилококком или другим грамположитель-ным микроорганизмом; пенициллин G, 5000 ед/мл — в случае стрептококковой инфекции, гентамицин, 15 мг/мл²⁰ — при инфекции Pseudomonas, энтеробактерий, Moraxella; амикацин, 10 мг/мл — при микобактериях; миконазол 1 % — Candida и Aspergillus; неомицин

0,5 % + пропамидин изотионат 0,1 % (± стероиды) — акантамебы.

Циклоплегия рекомендуется в качестве добавочной терапии. Капли с глюкокортикостероидами (например, преднизолон) 0,5 % применять каждые 6 ч. Они могут оказаться эффективными и необходимыми в отдельных случаях для контроля васкуляризации и уменьшения воспаления. Но назначайте их лишь после положительного результата посева и, как правило, не в первые 10 дней лечения. Если причиной заболевания является инфицирование Pseudomonas или грибами, эти капли следует применять с большой осторожностью.

Если язвы при положительном результате культивирования не поддаются лечению, подумайте, адекватно ли лечение или же препараты слишком токсичны (препятствуют эпителизации). Не исключено также, что первоначальное культуральное исследование оказалось ошибочным. При перфорирующих язвах могут потребоваться пе-нетрирующие трансплантаты для того, чтобы удалить весь инфицированный материал, но иногда возникает необходимость в применении другой специальной хирургической техники.

Внезапная потеря зрения

Центральная ямка сетчатки — это единственная часть глаза со зрением, равным 6/6. При ее поражении в большинстве случаев происходит молниеносная потеря зрения.

> В таких случаях больной всегда ждет ответа на вопрос: «Я ослеп?».

> Каждый такой больной требует внимания специалиста, если, конечно, причиной потери зрения не является мигрень.

> Всегда в подобных случаях определяйте СОЭ, поскольку таким образом удается выявить височный артериит, а это может спасти зрение другим глазом.

Перемежающаяся слепота (amaurosis fugax) — это временная потеря зрения. Больной в таких случаях говорит, что перед глазами как бы упал занавес. При височном артериите это иногда предшествует необратимой потере зрения. Причиной может быть и эмболия соответствующей артерии, так что правильный диагноз может спасти зрение.

Ишемическая оптическая невропатия. Если нарушается кровоток в цилиарных артериях (окклюзия вследствие воспалительной инфильтрации или артериосклероза), то происходит повреждение зрительного иерва. При фундоскопии обнаруживается бледный и опухший диск зрительного нерва.

Височный артериит (гигантоклеточный артериит). Это заболевание важно распознать потому, что существует большой риск потери зрения и другим глазом, если лечение не будет начато своевременно. Состояние может сопровождаться общей слабостью, внезапными преходящими болями при жевании (нижнечелюстная перемежающаяся хромота) и чувствительностью при пальпации скальпа в области височных артерий (при проверке их пульсации). Часто это заболевание сочетается с ревматической полимиалгией. СОЭ может превышать 40 мм/ч, что и позволяет заподозрить данное заболевание, при биопсии височной артерии можно получить и ложноотри-цательиый результат, если в биоптат попадет участок непораженной артерии. В таких случаях следует быстро назначить преднизолон по 80 мг/сут внутрь. Постепенное снижение дозы стероидов по мере стабилизации клинической картины и снижения СОЭ может длиться более года.

Артериосклеротическая ишемическая оптическая невропатия. К данному заболеванию могут предрасполагать гипертензия, нарушение обмена липидов и сахарный диабет, причем это может наблюдаться и у относительно молодых людей. Соответствующее лечение поможет сохранить зрение другим глазом.

Окклюзия центральной артерии сетчатки. При этом глаз не воспринимает свет и отмечается афферентный дефект зрачка (с. 610). Сетчатка очень бледная (почти белая), но в области макулы бывает видна вишнево-красная точка. Диск зрительного нерва отечен. Ок

клюзия артерии обычно возникает вследствие тромба или эмбола (в таких случаях надо произвести аускультацию сонных артерий с целью обнаружения шума). Можно попробовать при этом с силой надавить на глазное яблоко, чтобы сместить то, что закупорило артерию, но еслн окклюзия продолжается более часа, то возникает атрофия зрительного нерва с последующей слепотой. Если окклю-зируется одна ветвь артерии сетчатки, то соответственно ретинальные и зрительные изменения будут касаться только той части сетчатки, где нарушено кровоснабжение.

Кровоизлияние в стекловидное тело. Это особенно часто служит причиной потери