Полностью отдавая себе отчет, что на отдельных случаях определенную концепцию построить нельзя, я, тем не менее, все-таки остаюсь сторонником тех (в настоящий период времени немногочисленных) онкологов и хирургов, которые считают, что «радикальное» удаление первичной опухоли, если оно возможно, показано даже при остающихся метастазах. Я хирург и должен сделать все, что могу — остальное в руках Божьих. Однако настойчиво советовать вам всегда поступать аналогичным образом пока воздержусь.
Наконец, в некоторых редких случаях, когда неоперабельного больного другим путем не удается убедить в том, что у него рака нет и он, будучи выписан без операции, останется уверенным в том, что обречен, чисто с деонтологической целью приходится изобразить видимость произведенной операции. Под наркозом разрезать и зашить кожу на животе.
Второй стратегический вопрос, который хирургу приходится решать уже во время операции, это какого характера и объема должно быть оперативное вмешательство. Естественно, что это, опять же зависит от многих факторов: наличие распространенного местного процесса, локализации опухоли, характера ее роста (экзофитный, инфильтрующий), а также от состояния больного, и наконец, от характера и опыта хирурга. При этом вам предстоит решить следующие вопросы. Установить возможности радикальной операции. Определить ее объем (гастроэктомия, обычная или проксимальная резекция, комбинированная или расширенная резекция), а в случае невозможности радикальной операции выяснить необходимость и характер паллиативного вмешательства.
Отработав стратегию, переходите к тактическим вопросам: выберите метод резекции желудка и вариант ее исполнения (ручной или механический шов, их сочетание), определите необходимость дренирования желудка, двенадцатиперстной кишки, приводящей петли или культи двенадцатиперстной кишки; целесообразность проведения в кишку зонда для кормления больного; необходимость и способ дренирования брюшной полости.
Конечно, мое стремление обязательно выделять стратегические и тактические вопросы, может кое- кому показаться надуманным и претенциозным, поскольку все проблемы, которые я отношу к стратегии, некоторые продолжают считать тактическими. Спорить не буду, тем более что в ряде случаев предлагаемое деление довольно условно. Вместе с тем полагаю, что разделение вопросов стратегии и тактики в хирургии все-таки должно здорово помочь врачу научиться более четко отделять главное от второстепенного, будет дисциплинировать и сделает более четким его мышление, строго последовательными его действия.
Как подбирать собственную библиотеку
Приняв решение, немедленно приступайте к действию, и отбросьте сомнения по поводу результата.
Умение выйти с победой или наименьшими потерями из сложного положения — важнейшее качество хорошего хирурга.
При конкурирующих операциях хирург должен склониться к выполнению той, которую он лучше знает, а следовательно, лучше выполнит.
Каждый врач всегда имеет собственные книги по выбранной специальности. Иногда это несколько книг, оставшихся еще со времени института, в других случаях это очень большая библиотека по многим медицинским специальностям. Конечно, иметь собственную библиотеку — дело очень хорошее, особенно если сам владелец и его знакомые ею регулярно пользуются. Однако сейчас, когда книги доставать трудно и они стали очень дороги, роскошь иметь большую библиотеку позволительна немногим. Поэтому мне хотелось бы дать несколько советов но подбору книг собственной небольшой библиотеки для хирурга.
Прежде всего необходимо любой ценой раздобыть атласы по топографической анатомии человека и атласы операций на органах брюшной полости и грудной полости, шее, конечностях. При возможности следует покупать все доступные книги, но чолько по тому более узкому разделу хирургии, которым вы решили заняться. Конечно, при этом хорошо бы посоветоваться со знающими людьми, стоящая эта книга или нет, поскольку и медицинские издательства иногда выпускают макулатуру. К сожалению, пока вы будете искать советчика, книга вам может уже не достаться. Однако, если к делу отнестись серьезно, то можно заранее познакомиться с планами издания медицинской литературы, которые поступают в библиотеки в конце каждого года, посоветоваться и уже тогда либо выписать книгу, либо сразу покупать, как только она поступит в продажу.
Несомненно, что хирург должен располагать возможно большим количеством справочной литературы. Для меня лично очень сомнительна ценность Большой медицинской энциклопедии. Поскольку методика подготовки издания такова, что нередко к моменту выхода очередного тома в нем оказываются сведения 8- 10-летней давности. Поэтому лучше ориентироваться на приобретение справочников. Врачу почти любой специальности необходимо иметь у себя дома справочник по неотложным состояниям и скорой медицинской помощи. Ведь в экстренном случае к вам в любой момент могут обратиться соседи, знакомые, да и просто прохожие, узнав, что вы врач. И медицинскую помощь вы им будете обязаны оказывать, хотя бы до прибытия 'скорой помощи'.
Хирургу, особенно работающему в районных больницах, необходимы справочники по онкологии, урологии, стоматологии, акушерству и гинекологии, ортопедии и травматологии, нейрохирургии и, конечно, по внутренним болезням.
Как-то ночью, вскоре после начала моей работы в г. Комсомольске-на-Амуре, меня вызвали в больницу к роженице, которую необходимо было срочно родоразрешать путем кесарева сечения. Единственный в городе оперирующий акушер-гинеколог оказался в отпуске. Хотя я к тому времени окончил 3-х годичную клиническую ординатуру, знал и уже мог производить основные хирургические вмешательства, кесарева сечения я ни разу в жизни не видел и не знал, как его выполнять. Ни книг, ни справочника по оперативному акушерству и гинекологии у меня не было, и ночью достать их где-то я тоже не мог. Поэтому мне пришлось найти в операционном журнале описание подобной операции, выполненной месяц назад нашим акушером-гинекологом. По счастью, почерк у врача оказался хороший, а операции он записывал достаточно подробно. Вооруженный лишь этими скудными данными, я начал оперировать. Слава Богу, операция прошла благополучно, мы все трое остались живы. Весь следующий день я потратил на то, чтобы раздобыть нужные книги. И в дальнейшем мне приходилось оперировать больных в пограничных с хиругией областях, но этот урок пошел мне впрок. У меня всегда под рукой была справочная литература.
Невозможно запомнить все константы даже основных биохимических анализов крови, мочи и других инкретов и экскретов человеческого организма, да и не нужно знать все дозировки медикаментов, правила их приема, возможные побочные действия и осложнения. Все эти сведения даются в соответствующих справочниках. Приобретать справочники и учиться пользоваться ими следует начинать еще во время пребывания в институте. Сведения из них, которыми вы будете пользоваться часто, постепенно запомнятся и без специального заучивания. А для остального справочник всегда должен быть под рукой.
Для тех, кто хочет постоянно быть в курсе современных проблем, существуют общие хирургические журналы «Хирургия», 'Вестник хирургии', 'Клиническая хирургия' и специализированные журналы по узким хирургическим специальностям. Хирургическим специальностям посвящен и IV выпуск 'Медицинского реферативного журнала'. Этот журнал хорош тем, что в нем на русском языке публикуются рефераты в основном из зарубежных журналов, которые трудно доступны для нашего читателя, тем более, что и знания иностранных языков у наших врачей пока явно недостаточны. Реферативный журнал обычно также печатает материалы основных международных конгрессов, конференций и симпозиумов.
В настоящее время в связи со значительным подорожанием подписки врач, по-видимому, вынужден будет ограничиться подпиской на один журнал. Однако во врачебных коллективах можно договориться, что каждый из врачей будет выписывать по одному журналу, но все журналы будут разными.
По нашему опыту я бы не советовал обезличивать журналы, выписывая все журналы в складчину, чтобы они доставлялись непосредственно в хирургическое отделение. Во-первых, не будет строгого
