написано по этому поводу в уставе внутренней службы Советской армии, но все равно после этого разговора солдата в операционную насильно не потащили.
Осмотр больного полностью убедил меня в правильности поставленного диагноза и необходимости экстренной операции. Однако и мне не удалось уговорить больного на операцию, хотя я в качестве последнего аргумента пригрозил ему, что без операции он обязательно умрет. Все было бесполезно.
Тогда мы ввели больному в желудок зонд, с помощью которого осуществляли постоянную аспирацию желудочного содержимого, назначили антибиотики и препараты, направленные против неклостридиальной анаэробной инфекции. Больной выздоровел и, когда я через две недели появился в госпитале уже по другому делу, он встретился мне в коридоре. Показывая меня своим собеседникам, он очень нелестно отозвался о профессорах, которые утверждали, что без операции он обязательно умрет, но он, слава Богу, оказался умнее, а поэтому жив и здоров.
И последнее. Если целесообразность подписи больного в истории болезни о согласии на операцию можно еще обсуждать, то личная подпись больного при отказе его от предлагаемой оперции совершенно обязательна. Желательно, чтобы отказ больным был бы обоснован. Может быть, следует фиксировать в истории болезни и все меры, предпринятые врачом для получения согласия пациента.
Однако, если в экстренных ситуациях у кого-то и возникают сомнения в праве врача распоряжаться судьбой больного, то по отношению к плановому больному здесь царит полное единодушие. Без согласия больного его на операцию никто не возьмет.
Нередки случаи, когда больной, поступивший в стационар на операцию, внезапно отказывается от нее. Вроде бы прямой обязанностью врача будет уговаривать больного на операцию. Это самое простое, но не всегда правильное решение. Иногда врач, получив на все уговоры отказ, впадая в амбицию ставит перед больным строгую альтернативу: или операция — или домой. В том случае, когда единственный способ лечения хирургическое вмешательство — он, конечно, прав. Но в некоторых случаях консервативное лечение, пусть паллиативное, но все-таки возможно. Тем не менее, этого больного выписывают, потому что нужны места для больных, которые пойдут на операцию, или просто из амбиции, в которую впадает раздраженный отказом пациента врач.
Когда я работал в госпитале ветеранов администрации в Сан-Франциско, меня поначалу просто поражали совершенно непривычные для нас взаимоотношения пациента и врача. Уже во время первой встречи на поликлиническом приеме в отделении хирургии сосудов создается впечатление, что встречаются добрые друзья. Хирург, к примеру, не торопясь, довольно подробно объясняет пациенту и обычно присутствующей на приеме его жене или другому близкому родственнику всю сложность проблемы и предлагает хирургическое лечение. Больной либо сразу соглашается, либо выдвигает контрдоводы, либо просит небольшой отсрочки, чтобы обсудить в семье предложение врача. Врач высказывает свои соображения и после доброжелательной дискуссии, в которой участвует и присутствующий родственник, принимается совместное решение. При этом врач не оказывает на больного грубого давления и серьезно принимает во внимание все семейные, социальные и психологические обстоятельства больного.
Не могу не добавить сюда некоторые мелкие, но важные штрихи. В кабинете чисто, а главное, уютно. Хорошая, простая мебель, недорогие картины, цветы. К головному концу кушетки, на которую укладывается больной, прикреплен на оси широкий бумажный рулон. Сестра раскатывает часть рулона и пациент ложится на чистую бумагу. Если врач во время приема вышел из кабинета, то прежде, чем зайти снова, он обязательно постучится и войдет, только получив разрешение больного.
Отказ больного от операции часто бывает связан с тем, чтб он плохо или недостаточно осведомлен о своем диагнозе и проводимой терапии. Как известно, послушание предполагает доверительное командование. Отсюда следует, что врач должен обладать определенными качествами руководителя. Он должен быть способен (а следовательно, и обучен этому) склонить пациента к одобрению всех своих действий, необходимых для точной диагностики и успешного лечения.
К сожалению, в медицинском институте не учат управлять людьми. Врач не может полагать, что только его белый халат является достаточным аргументом, чтобы больной поверил ему и поручил управлять своим духом и телом. Первое на пути к взаимодействию, составляющему основу отношений между врачом и пациентом, должна быть полная информация, которая дается врачом обязательно на уровне, доступном пониманию больного. Второе — это правильная оценка врачом душевного состояния больного, его жизненных обстоятельств и необходимость учитывать эти факторы, решая судьбу больного.
Жизнь каждого протекает совершенно индивидуально. Человек нередко оказывается в такой сложной жизненной ситуации, которую и представить себе трудно, поэтому, рассматривая окончательный или временный отказ больного от операции, врачу следует учитывать не только медицинские показания, а все обстоятельства своего пациента. Более того, он должен пациенту не только честно рассказать о прогнозе, но и о сроках реабилитации после операции, возможной необходимости временно или совсем сменить работу, переехать в местность с другим климатом, поддерживать необходимую диету, иметь ухаживающего.
Хирургу нужно быть достаточно знакомым со статьями инструкций и положений, по которым дается инвалидность хотя бы по группе болезней, лечением которых он занимается. Да, решения ВТЭК относительно назначения инвалидности нам иногда кажутся непредсказуемыми. Человек, который, имея заболевание, все-таки успешно трудился, после операции, приведшей к явному улучшению состояния здоровья, вдруг получает бессрочную инвалидность. Но все эти решения не произвол работников ВТЭК, они оговорены в соответствующих инструкциях. Если мы, врачи, с этими инструкциями не знакомы, то наши пациенты тем более.
Может оказаться и такое, что в результате даже успешной операции человек оказывается отлученным от любимой работы, от высокого заработка, или просто от единственной специальности, которой он владеет, а переучиваться ему уже поздно или невозможно. Вот почему хорош тот врач, который захочет познакомиться со всеми обстоятельствами жизни больного, которому больной их откроет, и который с учетом всего этого, а также, конечно, и медицинских показаний, поможет пациенту принять оптимальное решение: подвергаться ли ему операции или нет. Конечно, желательно, чтобы врач имел не только медицинский, но и жизненный опыт, но и молодой врач, четко представляющий последствия операции, вполне может дать больному разумный совет.
Как следует проводить дифференциальный диагноз
Почти 40 лет я занимаюсь обучением студентов, субординаторов и клинических ординаторов хирургии и каждый год снова убеждаюсь, что хуже всего они усваивают вопросы проведения у больного дифференциального диагноза. Больше того, складывается определенное впечатление, что они его, по- видимому, просто не любят. Причина этого, как мне кажется, лежит прежде всего в желании упростить свою работу, примитивизировать ее, отказаться от более сложного мыслительного процесса. Кстати, это косвенно подтверждается даже стремлением студентов заменить солидно звучащий 'дифференциальный диагноз' непочтительным «дифдиагнозом». Подобная тенденция прослеживается в последние годы все больше и больше. И дело заключается, по-видимому, не только в главном аргументе старых ворчунов и ретроградов всех времен, что, дескать, 'были люди в наше время…'
Сегодня складывается поистине парадоксальная ситуация: чем больше появляется новых и точных диагностических аппаратных и лабораторных методов исследования, тем меньше в диагностическом процессе участвует мозг врача. В самом деле, зачем много размышлять о диагнозе, если при ультразвуковом исследовании обнаружены камни в желчном пузыре или почках, во время фиброгастроскопии в желудке найдена опухоль или в луковице двенадцатиперстной кишки кровоточащая язва, при компьютерной томографии установлено наличие опухоли тела поджелудочной железы, или при контрастной аортографии выяг юна аневризма инфраренального отдела аорты.
Современная компьютерная техника позволяет расшифровать электрокардиограмму, проанализировать и синтезировать многочисленные данные лабораторного обследования больного и даже получить готовый машинный диагноз.
В таких условиях мозг врача невольно начинает развращаться, и врач отвыкает думать, а ведь
