До середины XIX века терапия психических расстройств складывалась из механошоковых воздействий, в некоторых культурах применялась длительная изоляция, воздействие болью и страхом, методы, напоминающие физиотерапевтические воздействия, например, влажное окутывание и лечение вином (энотерапия). Еще в Древнем Риме депрессии лечили лишением сна и развлечениями, со времен Гиппократа применялась диетотерапия эпилепсии. В 1845 году Moreau предлагает рассматривать гашишную интоксикацию как модель помешательства, а в 1869 году синтезируется хлорал-гидрат и применяется для лечения сначала маний и депрессий, а затем эпилепсии. S. Freud предложил кокаин для лечения депрессий, однако отказался от него в связи с открытием наркотической зависимости. Тем не менее вплоть до конца 60-х годов XX века для лечения депрессий применялись настойки опия. E. Kraepelin, а в России И.М. Сеченов изучили влияние на психически здоровых лиц алкоголя, морфина и паральдегида. В 1903 году были синтезированы барбитураты и начали применяться для лечения всех психических расстройств, но в 1922 году Jacob Klaesi предложил для терапии барбитуровые комы. Данный метод в дальнейшем вырос в терапию длительным сном. Julius Vagner von-Jauregg в 1917 году получил Нобелевскую премию за лечение сифилитических психозов прививками малярии. Manfred Sakel в 1927 году при терапии наркомании применил инсулинотерапию, которая оказалась эффективной также для лечения шизофрении. В связи с синтезом резерпина (серпазила) из раувольфии Nathan Kline (1953) обнаружил его позитивные эффекты при лечении шизофрении. До второй мировой войны в Будапеште Laszlo von Meduna применил для лечения психозов коразол и кордиамин в дозах, вызывающих судороги. Медикаментозные судороги для терапии кататонии применялись почти до 70-х годов XX века в форме ингаляций индоклона. Ugo Cerletti и Lucio Bird под влиянием этих работ в 1938 году предложили электросудорожную терапию психических расстройств. Психофармакологическая эра началась с синтеза в 1950 году хлорпромазина (алифатический фенотиазиновый антипсихотик) Charpentier и галоперидола (бутирофеноновый антипсихотик) Janssen. Первые 20 префронтальных лоботомий для психохирургии шизофрении провел португальский психиатр Egas Moniz в 1936 году, но вскоре он пал жертвой от руки прооперированного им пациента. Для этой операции Freeman и Watts разработали метод трансорбитальной лейкотомии, в котором проводник вводился методом «ледовой пешни». Tracy Putham первый антиконвульсант — дилантин — применил в 1940 году, а в 1949 году австралийский психиатр John Cade предложил для лечения маниакального возбуждения литий. Albert Hoffmann, синтезировавший в 1943 году ЛСД, предполагал, что препарат может быть использован в психиатрии для стимуляции состояний шизофренического дефекта, хотя затем выяснилось, что к этому галлюциногенному препарату формируется зависимость. Последние десятилетия терапии психических расстройств ознаменованы волной синтеза новых препаратов — нейролептиков, антидепрессантов и антиконвульсантов.
9.2. Психофармакология
Введение
При психических заболеваниях обнаружен значительный полиморфизм и нестабильность основных молекулярных процессов. Накоплены многочисленные свидетельства о биохимических изменениях. Существуют их различные интерпретации.
Психотропные средства (то есть средства, влияющие на психические функции) действуют, изменяя системы нейромедиаторов, передающих нервные импульсы с окончания одного нейрона на другой через синаптическую щель. К подобным медиаторам относятся норадреналин, дофамин (D), серотонин (5-НТ), ацетилхолин, гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), гистамин, опиоидные пептиды (эндорфины, динорфины, энкефалины), простагландины.
Аксиомой является то, что клиническое действие психотропов — это результат воздействия на биохимические и электрические процессы в центральной нервной системе (ЦНС). Однако психотропные вещества не только изменяют системы нейромедиаторов, но и воздействуют на определенные биохимические процессы, связанные с энзимами, рецепторами, ионными канальцами, системами нейротрансмиттеров и мессенджеров. Они участвуют в механизмах высвобождения, активного обратного захвата, связываются с различными подтипами пре- и постсинаптических рецепторов или их составными частями.
Локализация нейронов, функционирующих с участием изученных нейромедиаторов, позволяет предположить наличие образований, в которых находятся точки приложения препаратов, применяемых при психических заболеваниях:
— кора головного мозга,
— ретикулярная формация (внимание, возбуждение, тревога),
— лимбическая система (аффективное или эмоциональное содержание),
— гипоталамус (регуляция вегетативной нервной системы, гипофизарно-эндокринный контроль).
В ЦНС взаимосвязи отдельных структур чрезвычайно сложны — например, голубоватое пятно функционально связано с ретикулярной формацией, гипоталамусом и корой, где медиаторами служат одни и те же вещества. Однако нейромедиаторы такого же типа есть и в других отделах ЦНС, поэтому неселективно действующие психотропные средства вызывают выраженные побочные эффекты.
Основные принципы психофармакотерапии и клинической фармакологии
«Яды в малых количествах — самые эффективные лекарства, а полезные препараты в чрезмерных дозах ядовиты» — William Withering, 1789.
Лекарственное средство — взаимодействует со всем организмом, находящимся в определенной среде, потребляющим определенную пищу, имеющим свои биологические ритмы и т. д. Оно вызывает: а) компенсаторный ответ в сложных взаимосвязанных физиологических системах, которые оно нарушает, и для их восстановления необходим определенный период после прекращения лечения; б) нарушения метаболических процессов; в) местные реакции в наиболее чувствительных тканях и органах.
Принципы психофармакотерапии:
Стремление к монотерапии.
Простота назначения.
Соблюдение больным терапевтического режима.
Сведение к минимуму побочных эффектов.
Исключение взаимодействия лекарственных средств друг с другом.
Основные положения психофармакотерапии:
Психофармакология сама по себе недостаточна для полного выздоровления.
Длительность лечения зависит от стадии болезни.
Клинико-диагностическая оценка (этиопатогенетическая, симптоматическая и синдромологическая). Такие симптомы, как подавленное настроение, слуховые галлюцинации, являются внешним выражением функции или расстройства функции определенных областей мозга. Различные по этиологии заболевания могут вызывать дисфункцию в одной и той же области мозга.
Направленность терапии на ключевые для данного психопатологического состояния симптомы с оценкой их изменения в течении заболевания.
Отслеживание побочного действия лекарств.
Фармакокинетика и фармакодинамика
Фармакокинетика описывает влияние организма на лекарственное вещество.
Фазы: всасывание, распределение, метаболизм, выведение.
Длительность действия препаратов зависит от его фармакокинетических свойств.
Период полувыведения — время, необходимое для очищения плазмы крови от лекарственного вещества на 50 %.
Различия в периодах полувыведения лекарственных веществ определяют частоту приема препаратов, необходимую для поддержания желательного терапевтического эффекта. Первоначальное падение концентрации препарата и его действия связано не с выделением вещества из организма, а
