Сначала изучалось лечение предшественниками ацетилхолина — холином, лецитином, линопирдином, но эффекта не было из-за трудностей преодоления гематоэнцефалитического барьера.
Новые антихолинэстеразные препараты:
1. Обратимого действия — Акридины (Такрин и Велнакрин), Пипередины (Донепезил). Они оказывают действие на синапсы, в основном направлены на ингибирование постсинаптического энзима холинэстеразы.
Такрин используется в практике с 1997 года, имеет побочные эффекты из-за неселективности действия, преимущественно повышает активность печеночных энзимов. Имеет короткий период полувыведения — прием 4 раза в сут.
Донепезил не имеет метаболитов, обладает относительно избирательным действием в отношении ацетилтрансферазы, с минимальной активностью за пределами нервной системы.
Доза повышается постепенно для избежания холинэргических побочных действий (тошноты, поноса). Лечебный эффект 5—10 мг/сут. Период полувыведения 70 часов.
Изучается эффективность Галантамина — фенантренового алкалоида, ингибитора холинэстеразы и модулятора никотиновых рецепторов.
2. Псевдонеобратимого действия — Карбаматы (Ривостигмин, Физостигмин, Эптастигмин). Их механизмом действия является опосредованное ингибирование (за счет связи с анионовым сайтом на молекуле холинэстразы), с проявлением свойств, характерных для ацетилхолина. Проникают через гематоэнцефалический барьер.
Ривостигмин обладает большим сродством к ацетилэстеразе гиппокампа и коры головного мозга. Период полувыведенния 10 часов, прием 2 раза /сут.
3. Необратимого действия — фосфорорганические соединения (Метрифонат). В организме происходит метаболизм этого препарата до неспецифического ингибитора холинэстеразы.
Максимальный лечебный эффект при приеме ингибиторов холинэстеразы появляется через 12–18 недель. Положительные сдвиги наблюдаются в улучшении когнитивных функций, преимущественно речевых. Улучшаются ориентировка и способность выполнять простые задания, с улучшением запоминания. У большинства уменьшается ажитация и ослабевает паранойяльная симптоматика. Отдаленные результаты лечения не известны, симптоматическое улучшение наблюдается в течение 6–8 месяцев. Есть сообщения о задержке прогресса заболевания на 2–3 года. Даже при неэффективности или отсутствии изменений рекомендована длительность приема до 26 недель.
В состоянии разработки находятся вещества, обладающие сродством к мускариновым рецепторам; никотиноподобные вещества, действующие на постсинаптические рецепторы. Оба типа рецепторов принимают участие в познавательных функциях. Недостаток новых препаратов — узкий терапевтический коридор с частыми побочными эффектами и токсичностью.
Изучение механизмов действия психотропных препаратов, синтез химических веществ с заданными свойствами позволяют изучать или уточнять патогенетические механизмы психических расстройств. Можно говорить о новом этапе лечения психических заболеваний с учетом этиологических и патогенетических механизмов заболевания, особенностей воздействия психотропного средства на измененные и/ или поврежденные нейромедиаторные системы. Многие психические расстройства сосуществуют с соматической патологией или скрываются под маской данной патологии. Поэтому знания психонейрофармакологии необходимы не только психиатрам, но и врачам общесоматической практики.
9.3. Электросудорожная терапия (ЭСТ)
Показаниями для ЭСТ считаются: кататонии и кататоно-параноидные состояния, депрессии и депрессивно-параноидные синдромы, стойкие галлюцинаторно-бредовые и обсессивно-компульсивные расстройства, чаще в рамках шизофрении и аффективных расстройств. Противопоказаниями считаются: тяжелые соматические заболевания, нарушения сердечного ритма, переломы с недостаточной консолидацией отломков, тяжелые черепно-мозговые травмы, верифицированные неврологически и на ЭЭГ, детский и подростковый возраст. Однако существует указание на позитивный эффект терапии при злокачественном нейролептическом синдроме, паркинсонизме и снижении резистентности к нейролептикам.
Применение метода предполагает консультирование терапевта, невропатолога, ЭКГ и при необходимости ЭЭГ. Эффекты ЭСТ ранее объясняли тем, что шизофрения и эпилепсия являются болезнями антагонистами, поэтому судорожный приступ способствует вытеснению продуктивной шизофренической симптоматики. В дальнейшем возникло несколько гипотез: а) при ЭСТ возникает модель «второго рождения», как и после любой комы или потери сознания, б) при ЭСТ возникает регрессия к более раннему этапу развития психики, предшествующему психозу, в) приступ способствует выделению эндотоксинов, г) при электрическом разряде происходит кратковременное выключение структур, находящихся между электродами, новая консолидация энграмм мозга способствует выздоровлению. Проводится в среднем 6–8 сеансов, иногда до 10–15 с интервалами в 1–2 дня. Терапевтическим сеансом считается такой, при котором достигается генерализованный тонико-клонический припадок или его эквиваленты при проведении ЭСТ на фоне наркоза и миорелаксантов. Техника проведения зависит от типа аппарата, который может выдавать импульсы определенной формы и/или разряд с характеристиками вольтажа и продолжительности. Средний судорожный вольтаж достигает при экспозиции 0,1 с 90—100 вольт, для импульсных аппаратов 80—120 импульсов. Чувствительность к току сильно варьирует в зависимости от пола и этнической принадлежности, а также морфологии черепа и даже влажности окружающего воздуха. Премедикация обычно проводится 0,5 % атропином 1,0 подкожно за 20 минут до сеанса.
ЭСТ применяется в следующих вариантах:
— Классический. Электроды накладываются билатерально на половине расстояния между наружным углом глаза и наружным слуховым проходом с обеих сторон. Применяется при кататонии и кататоно- параноидных состояниях.
— Монолатеральный. Электроды накладываются в вариантах: а) лобный, б) височный, в) затылочный. В зависимости от комбинаций может применяться при депрессиях (ЭСТ на недоминантное полушарие), галлюцинаторно-параноидных состояниях (ЭСТ на доминантное полушарие).
— ЭСТ на фоне наркоза и миорелаксантов. Наименее травматичный метод. Применяются все виды наркотизации.
Описаны также методики ЭСТ на фоне небольших доз инсулина.
Осложнения при ЭСТ включают те, которые обусловлены неверным проведением сеанса, амнестические и другие психоорганические расстройства, задержку дыхания.
9.4. Инсулинотерапия
Показания к терапии включают: манифестации продуктивной и негативной симптоматики при параноидной шизофрении, простую форму шизофрении, опийные наркомании. Противопоказаниями являются: эндокринные и соматические расстройства, высокий уровень судорожной готовности, который может быть связан с черепно-мозговыми травмами в анамнезе. Эффект терапии связывали с: а) трансформацией метаболизма мозга под воздействием гипогликемической комы, б) при инсулинотерапии возникает модель «второго рождения», как и после любой комы или расстройства сознания.
На курс лечения применяется до 10–20 инсулиновых ком или соответствующее число сопоров, если достижение ком невозможно по соматическим причинам. Терапия применяется в нескольких модификациях:
— Классическая. Инсулин повышают ежедневно от 6–8 ЕД при подкожном введении на 4–6 ЕД до
