Психиатрия

портрет могут описать те, кто больше общаются с пациентом, то есть средний медицинский персонал, специальное обучение которого распознаванию знаков поведения представляет для психиатра отдельную задачу. Практика показывает, что наиболее точны описания поведения пациентов медицинских сестер, работающих на постах, их обучение замечать детали является важнейшей задачей врача.

Изучение невербального контекста (прямо не связанного с речью) поведения, представленного через моторные паттерны мимики, позы и жеста, манипуляций с предметами, структуру общения — наиболее доступный и легко осуществимый метод исследования, не требующий специального оборудования. Наблюдение поведения проводится при сопоставлении контекста переживаний и моторики в психологии намерений и при неэкспериментальном исследовании в естественных условиях. Неэкспериментальными исследованиями занимается этология (биология поведения) человека. Задачами этологии в психиатрической клинике являются диагностика поведения и дифференциальная диагностика на основании типологического описания, объяснение причин данного поведения (средовые или генетические), а также изучение возможностей модификации поведения (поведенческая терапия). Первые описания в области этологии человека принадлежат K. Lorenz, I. Eibl-Eibesfeldt, H. Hass. Методически этологи стремятся прежде всего формализовать наблюдаемое поведение. Для этой цели используются специальные глоссарии невербальных коммуникаций (В.П. Самохвалов, 1994). При наблюдении поведения и обучении персонала используется общая этографическая схема. Этограмма — запись последовательных паттернов поведения по каналам коммуникации.

На основании этограммы можно получить «портрет поведения», его динамику и степень разнообразия поведения. Наиболее полные описания получают при продолжительности наблюдения до 20 минут.

Анализируя особенности общего контекста невербального поведения человека, следует выделять элементы (знаки) поведения, моторные комплексы (паттерны), которые соответствуют симптомам и синдромам, а также искажения и особенности контекста (сложных форм) поведения. К числу моторных комплексов относятся:

Насильственные движения — неконтролируемые, возникающие спонтанно, вне связи с ситуацией. Наблюдаются при органических заболеваниях головного мозга, поражающих стриарную систему (хвостатое ядро, путамен), в том числе и при нейролептическом синдроме. Наиболее типичные проявления — хореоатический гиперкинез, атетоз, торзионный спазм.

Непроизвольное сокращение мышц — судороги. В зависимости от непрерывного или прерывистого характера различают судороги тонические и клонические. По происхождению различают судороги церебральные и спинальные. Вызываются: аноксией (например, во время обмороков), токсическими воздействиями (например, при отравлении стрихнином), психогенными (например, истерические судороги), они также прежде всего характерны для эпилепсии.

Тики — быстрые неритмичные, стереотипные, автоматизированные подергивания отдельных мышц или их групп. В отличие от насильственных движений, тики можно на время подавить волевым усилием. По происхождению различают тики невротические и неврозоподобные (резидуально-органического или соматогенного происхождения).

Нарушение координации движений, атаксия наблюдаются в основном при органических заболеваниях центральной нервной системы различной локализации.

Ритмические раскачивания или резкие движения головы, туловища носят название яктации — (лат. jactacio — разбрасывание во все стороны). Яктации встречаются при неврозах (как последствия депривации, особенно у детей), при умственной отсталости.

Хаотическое некоординированное двигательное возбуждение в пределах постели можно наблюдать при аментивных, делириозных расстройствах сознания.

Таблица 1. Динамические характеристики поведения

Динамическое проявление	Содержание	Вовлеченные комплексы
Стереотипии	Повторяемые моторные проявления при относительном сходстве предыдущего и последующего комплексов. Возможно усиление или ослабление в диалоге. Интоксикационные и нейролептические стереотипии в меньшей мере связаны или вообще не связаны с диалогом	Мимика, поза (яктации — раскачивания), голова (кивки, качания), руки (поглаживание, потирание, игра пальцами, ощупывание), манипулирование (одеждой, предметами, частями тела), жест, груминг ноги (шарканье, сведение и разведение, удары носком и пяткой, раскачивание), письма, рисунка, невербальных компонентов речи
Гиперкинезы	Внезапные и интенсивные моторные вспышки, неуместные в рамках конкретного поведения, не связаны с диалогом, но могут стимулироваться прикосновением	Мимика (гримасы), голова, руки и ноги, сочетанные
Тики	Сокращение отдельной мышечной группы на фоне конкретного моторного проявления, связаны с диалогом, усиливаются при ответе, угасают и усиливаются самопроизвольно, ритмичность не выражена	Мимика, отдельные мышечные группы, при симптоме «мышечного валика» после удара по крупным мышцам молоточком
Тремор	Дрожание, более выраженное в дистальных отделах конечностей, протекает на фоне конкретного моторного проявления, редко связано с диалогом, ослабевает при выполнении моторного акта (за исключением интенционного тремора), усиливается в покое	Туловище, голова, дистальные отделы конечностей

Двигательные стереотипии (непроизвольное, многократное повторение однообразных, лишенных смысла и ничем не вызванных движений) являются одним из проявлений психической инертности. Наблюдаются при органических поражениях головного мозга (болезни Пика, некоторых постинсультных состояниях), кататонической форме шизофрении; сумеречном помрачении сознания, особенно у больных эпилепсией. Синонимы — «двигательные итерации», «моторная стереотипия», аутоэхопраксия.

Двигательные акты могут нести в себе значение своеобразного проявления внутренней психологической защиты пациента и представляют собой определенный ритуал. Ритуальный двигательный комплекс может быть простым, сложным или носить стереотипный характер. Иногда ритуальный двигательный акт возникает вопреки воле и внутреннему сопротивлению пациента и, достигая значительной выраженности, становится мучительным феноменом.

Следует отмечать специфические проявления поведенческого контекста, возникающие в результате депривации и часто встречающиеся при расстройствах личности и депрессиях, —